Formularz zgłoszenia zmian danych

obręb:
zm._____/2012 zgł._____/2012
Nr sprawy:WGG.6620._____._____._____.2012
wypełnia pracownik Urzędu
…………………………………..………….
.……….……………………….
(nazwisko i imię zgłaszającego zmianę)
(mi ejscowość, data)
………………………………….……….…
………………………………….……….…
(dokładny adres)
………………………………………..……
(numer tel.)
Starostwo Powiatowe w Wołominie
Wydział Ewidencji Gruntów i Budynków
ul. Powstańców 8/10
05-200 Wołomin
ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH
W EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:
..……………………………………………………………….
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
……………………………………………………………………..
(numer obrębu ewidencyjnego)
Numery działek ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Określenie położenia ……………………………………………………………………………………………
(nazwa miejscowości)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa ulicy, numer porządkowy)
Jako właściciel* władający* w/w nieruchomości zgłaszam następujące zmiany danych ewidencyjnych:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………….
(miejscowość data)
…………………………………………
(podpis zgłaszającego zmianę)
* niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy załączyć oryginalny dokument (którego dotyczy zmiana) lub kopię poświadczoną przez notariusza
Dane osobowe nowych właścicieli:
(nazwisko i imię, imiona rodziców, miejsce zameldowania, numer PESEL)
1. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
3. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
4. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
5. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
6. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
7. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
8. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
9. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
10. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam (-y), że podane dane są prawdziwe i świadomi odpowiedzialności karnej za podanie
nieprawdy wyrażam (-y) zgodę na ich ujawnienie w ewidencji.
……………………………….
(miejscowość data)
…………………………………………
(podpis zgłaszającego zmianę)
Do wniosku należy załączyć oryginalny dokument (którego dotyczy zmiana) lub kopię poświadczoną przez notariusza