Zgłoszenie odbioru odpadów wielkogabarytowych (z wyłączeniem zużytego sprzętu RTV i AGD) Wypełniony formularz należy złożyć w: Urzędzie Gminy Prażmów ul. Czołchańskiego 1 05-505 Prażmów tel. : (22) 790-42-06 wew. 25 Dane zgłaszającego Miejsce odbioru (jeśli inne niż zgłaszającego) Imię i Nazwisko Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) Telefon/fax E-mail □ □ □ □ □ □ Dane sprzętu do utylizacji (proszę zaznaczyć krzyżykiem) szafy stoły sofy dywany materace pozostałe (proszę wymienić jakie) Ilość Masa (kg) Oświadczam, iż posiadam aktualną umowę z firmą wywozową na odbiór odpadów komunalnych Nazwa firmy: Data zawarcia umowy: Sposób odbioru (proszę zaznaczyć właściwe): □ odbiór sprzed posesji □ samodzielny dowóz do punktu zbiórki ……………………………………. data i podpis osoby zgłaszającej 1