Karta zgłoszenia wolontariusza

KARTA ZGŁOSZENIA WOLONTARIUSZA
Imię ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon …………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia 1 ………………………………………………………………………………………………….
Wykształcenie ………………………………………………………………………………………………………………
Stanowisko pracy ….. …………………………………………………………………………………………………….
1. Czy angażował/a się Pan/i w działania wolontaryjne? Proszę zaznaczyć „x” przy właściwej
odpowiedzi.
□ tak
□ nie
Jeśli tak, to proszę wskazać przykłady podejmowanych działań.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..
2. Dlaczego chciałby/aby Pan/i zostać wolontariuszem? Można zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź.
□ chcę pomagać ludziom potrzebującym
□ chcę dzielić się swoją wiedzą i umiejętnościami
□ jeśli ja komuś pomogę, ktoś inny pomoże mi
□ mam nadzieję zdobyć nowe umiejętności
□ dla własnej satysfakcji
□ lubię czuć się potrzebny/a
□ chcę poznawać nowych ludzi
□ będzie to okazja do integracji z innymi pracownikami
□ chcę w ten sposób wykorzystać wolny czas
□ lubię nowe wyzwania
□ inne, jakie……………………………………………………………………………………………………………………
3.
1
Jaką formę zaangażowania Pan/i preferuje? Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.
□ indywidualnie
□ z jedną osobą
□ w grupie
Dotyczy pracowników Grupy Veolia, biorących udział w Programie Wolontariatu Pracowniczego
4. Jakie ma Pan/i zainteresowania, pasje, hobby? Proszę wymienić.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Jakie kompetencje zawodowe i poza zawodowe Pan/i posiada? Proszę wymienić.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. W jaki rodzaj działań chciałby/aby Pan/i włączyć? Można zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź.
□ praca wykonywana na rzecz wybranej grupy potrzebujących (np. drobne prace
remontowo-budowlane, ogrodnicze itd.)
□ pomoc merytoryczna (np. prowadzenie warsztatów, konsultacji, szkoleń, wykonywanie
tłumaczeń itd.)
□ pomoc drugiej osobie (np. towarzyszenie, opieka, korepetycje itd.)
□ praca w określonym celu (np. pomoc w organizacji wydarzenia, proste prace biurowe,
przygotowanie materiałów itd.)
□ pomoc rzeczowa (np. udział w zbiórce odzieży, przyborów szkolnych itd.)
□ inne, jakie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
7. Proszę wpisać potencjalny czas zaangażowania w działania wolontaryjne:
a) jakie dni/godziny
b) przybliżona liczba godzin/dni w tygodniu/miesiącu/roku
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zostałem/am poinformowany, że świadczenie usług wolontariackich jest bezpłatne i będę
je wykonywał/a dobrowolnie oraz zapoznałem/am się z Regulaminem Programu
Wolontariatu Pracowniczego dla Pracowników Grupy Veolia w Polsce. Zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
Programu Wolontariatu Pracowniczego dla Pracowników Grupy Veolia w Polsce
realizowanego przez Fundację Veolia Polska z siedzibą w Poznaniu, ul. Gdyńska 54.
Zostałem/am także poinformowany o prawie wglądu do moich danych i poprawiania ich.
………………………………………….
data
……………………………………………………………………..
czytelny podpis wolontariusza