Instytut Praktycznego Sadownictwa

Formularz Zgłoszenia
uczestnictwa w szkoleniu przeprowadzanym przez
Instytut Praktycznego Sadownictwa
Wyrażam chęć udziału w szkoleniu z zakresu (zaznaczyć krzyżykiem):



Integrowanej produkcji roślin
Doradztwa dotyczącego stosowania środków ochrony roślin
Stosowania środków ochrony roślin sprzętem naziemnym (dawny „Kurs Chemizacyjny”)
Program szkolenia ma obejmować (zaznaczyć krzyżykiem):


Szkolenie Podstawowe
Szkolenie Uzupełniające (dla osób, które ukończyły szkolenia podstawowe w odpowiednim
zakresie)
1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL 4. Adres zamieszkania 5. Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania) 6. Kontakt telefoniczny 7. Kontakt e-mailowy (prosimy o dokładnie podanie adresu e-mail, ponieważ tą drogą będą Państwo informowani
o dokładnych terminach szkolenia) Wybrany termin szkolenia (zaznaczyć krzyżykiem określony miesiąc):



Styczeń
Luty
Marzec
(o dokładnym terminie zostaną Państwo poinformowani pocztą elektroniczną lub listownie na 14 dni przed planowanym
szkoleniem)
Proszę o określenie przynależności branżowej (zaznaczyć krzyżykiem):






Grupa producencka (nazwa) Producent środków ochrony roślin (nazwa) Dystrybutor środków ochrony roślin (nazwa) Sklep ze środkami ochrony roślin
Producent niezrzeszony
Inne (wpisać)
………………………………………..........
Data i podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Praktycznego Sadownictwa dla
potrzeb niezbędnych do organizowania szkoleń (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych
osobowych tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
………………………………………..........
Data i podpis