Formularz składania uwag i wniosków

Załącznik do Obwieszczenia Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Krakowie
o przystąpieniu do sporządzenia zmiany rozporządzenia w sprawie warunków korzystania z wód
regionu wodnego
FORMULARZ SKŁADANIA UWAG I WNIOSKÓW
Termin składania uwag i wniosków: 15.02.2017 r.– 15.03.2017 r.
Sposób składania uwag i wniosków:
1) osobiście lub korespondencja pisemna: Regionalny Zarząd Gospodarki Wodnej w Krakowie,
ul. Marszałka J. Piłsudskiego 22, 31-109 Kraków
2) poczta elektroniczna: [email protected]
DANE ZGŁASZAJĄCEGO UWAGI / WNIOSKI
Nazwa
organizacji/instytucji/firmy/osoby
fizycznej
Branża * właściwe podkreślić
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Administracja rządowa
Administracja samorządowa
Przemysł
Gospodarka komunalna
Rolnictwo
Leśnictwo
Usługi wodne (hydroenergetyka, żegluga)
Inne usługi/handel
Edukacja/nauka
Organizacje pozarządowe
Inne (jakie)…….
Osoba prywatna
Adres organizacji/instytucji/firmy
*nie dotyczy osób fizycznych
Tel/fax. organizacji/instytucji/firmy
*nie dotyczy osób prywatnych
Imię i nazwisko zgłaszającego
uwagi / wnioski
Adres e-mail zgłaszającego
uwagi / wnioski
Tel. kontaktowy zgłaszającego
uwagi / wnioski
Którego regionu wodnego dotyczą
uwagi/wnioski? *właściwe podkreślić
1. Region wodny Górnej Wisły
2. Region wodny Czarnej Orawy
3. Region wodny Dniestru
ZGŁASZANE UWAGI / WNIOSKI
Uwagi / wnioski
Uzasadnienie zgłaszanych
uwag / wniosków
Inne uwagi / wnioski
________________________________
Data i podpis osoby składającej uwagi / wnioski
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez Regionalny
Zarząd Gospodarki Wodnej w Krakowie, z siedzibą przy ul. J. Piłsudskiego 22, 31-109 Kraków, w celach
konsultacji społecznych na etapie przystąpienia do sporządzenia zmiany warunków korzystania z wód regionu
wodnego: Górnej Wisły, Czarnej Orawy oraz Dniestru.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich
danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych,
gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam również prawo wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania moich danych osobowych w wymienionym celu.
Podpis:…………………………………
Data: …………………………………..