wydanie prawa jazdy
advertisement
Pieczątka wnioskodawcy Data wpływu wniosku do PCPR Leszno WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY – PODMIOTU, ADRES SIEDZIBY ....................................................................................................................................................... PEŁNA NAZWA ................................................................................................................................. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY ULICA NR TELEFONU NR FAXU ....................................................................................................................................................... NUMER IDENTYFIKACYJNY NIP ....................................................................................................................................................... STATUS PRAWNY I PODSTAWA DZIAŁANIA ....................................................................................................................................................... NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU BANKOWEGO Osoby upoważnione do prowadzenia sprawy – reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych podmiotu składającego poniższy wniosek: ............................................................... podpisy i imienne pieczątki PRZEWIDYWANE EFEKTY REALIZACJI ZADANIA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA I CEL DEFINANSOWANIA: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI ZADANIA: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... OGÓLNA WARTOŚĆ NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO SKŁADANY JEST WNIOSEK MIESIĄC, WRAZ W Z KTÓRYM PODANIEM DOTYCHCZASOWYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... INFORMACJA O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ŚRODKÓW FUNDUSZU, Z OKREŚLENIEM NUMERU ZAWARTEJ UMOWY, CELU I DATY PRZYZNANIA DIFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU ORAZ STANU ROZLICZENIA: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... LICZBA UCZESTNIKÓW WRAZ Z PODZIAŁEM NA DZIECI ( DO LAT 18) I DOROSŁYCH: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... REGON ........................................................................................................... Nr rejestru sądu / wpis do ewidencji działalności gospodarczej / innego zaświadczenia będącego podstawą działalności .............................................. Data wpisu do rejestru sądowego / wpis do ewidencji działalności gospodarczej/ innego zaświadczenia będącego podstawą działalności ....................................................................................................................... Organ założycielski ..................................................................................... Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT - tak - nie Potwierdzam kompletność wniosku .............................. podpis We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „ NIE DOTYCZY”. W przypadku gdy w formularzu jest za mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „ W załączeniu – załącznik nr .......... czytelnie i jednoznacznie przypisując numer załącznika ( proszę numerować załączniki od nr 11 – załączniki od nr 1 do 10 zostały określone przez PCPR w Lesznie na następnych stronach we wniosku. Załączniki powinny zostać sporządzone na kartkach formatu A4. Wykaz wymaganych informacji wraz z dokumentami 1. o prowadzeniu działalności statutowej na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku (należy załączyć status z potwierdzającym dokumentem, iż działalność prowadzona na rzecz osób niepełnosprawnych wynosi 2 lata) 2. o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych, lokalnych do realizacji zadania . 3. o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu (należy dołączyć odpowiednią dokumentację. 4. Zaświadczenie z PFRON o terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. 5. Zaświadczenie z PFRON o tym, iż podmiot ubiegający się o dofinansowanie, był stroną umowy, a umowa nie została rozwiązana z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu z Funduszem. 6. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. 7. Dokument będący podstawą działalności (wypis z KRS lub z ewidencji działalności gospodarczej, itp.) . Podstawę dofinansowania stanowi umowa, a więc dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i przyznaniem środków finansowych.
