Zadanie 1 – wniosek – pomoc w zakupie sprzętu
advertisement
Nr s pr a w y: MO P R . A N . 7 0 . A S . B . Z 1 . . .2017 WNIOSEK o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach programu „Aktyw ny Samorząd” MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową O B SZ AR B - l ik wi dac j a b ar i er w d os tę p i e do uc ze s t n ic ze n i a w s p o ł ec ze ńs t wi e i nf orm ac yj n ym Z AD AN I E 1 - pom oc w zak u pi e s pr zę t u e l ek tron ic zn e g o l u b j eg o e l em ent ó w or a z o pr o gr am owa n ia CZ Ę ŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY, - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY □ osoba niepełnosprawna □ rodzic dziecka niepełnosprawnego □ opiekun prawny Imię ............................................. Nazwisko ................................................ Data urodzenia .............r. Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu ................................................r. przez .................................................................... . ……. Pł e ć: P E S EL k ob i et a ważny do………………………………….r. m ę żc z yzn a G os po d ars t wo dom o we W nios k oda wc y : St an c yw il n y : wo ln a / y s am odz i e ln e (o so ba s amo tna ) MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały zam ężn a / żo n at y w s póln e ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...................................... Kod pocztowy (poczta) - .............................. (poczta) Miejscowość ................................................................. Miejscowość .................................................................... Ulica ............................................................................ Ulica .................................................................................. Nr domu ................................. Nr m. ……………........ Nr domu .............................. Nr m. .................................. Powiat ...................................................................... Powiat Województwo .............................................................. ............................................................................... Województwo ................................................................. nie dotyczy Kontakt t elef oniczny: nr kier. ...... nr telefonu .................../nr tel. komórkowego:....... .............. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) ....................................................................................................................... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników) …………………………………………………………………………… …… … …… … …… … …… … …… … …… …… … …… . …. 1 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały) Imię ……………………………………………………………….. Nazwisko …………………………………………………………. - ...................... Kod pocztowy (poczta) Data urodzenia …………………………………………………... Miejscowość .......................................................... Ulica PESEL ........................................................................ Pełnoletni: Płeć: tak kobieta Nr domu .............................. Nr m. nie ........................ mężczyzna Powiat .................................................................... Województwo ..................................................... nie dotyczy 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do ...................................................... Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia znaczny stopień I grupa inwalidzka umiarkowany stopień II grupa inwalidzka lekki stopień III grupa inwalidzka bezterminowo od roku: .............................................................. PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie: obu kończyn dolnych obu kończyn górnych jednej kończyny dolnej Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD SŁUCHU I WZROKU tak jednej kończyny górnej innym nie głuchoniewidomy w zakresie: NARZĄD WZROKU, w zakresie: osoba niewidoma osoba niedowidząca INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U 03-L 05-R 07-S 09-M 11-I upośledzenie umysłowe zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu upośledzenie narządu ruchu choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu moczowo płciowego inne 02-P 04-O 06-E 08-T 10-N 12-C choroby psychiczne choroby narządu wzroku epilepsja choroby układu pokarmowego choroby neurologiczne całościowe zaburzenia rozwojowe 2 4. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, osoba zatrudniona na czas określony, nie krótszy niż 3 miesiące, osoba posiadająca stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osoba prowadząca działalność rolniczą osoba prowadząca działalność gospodarczą osoba nie zatrudniona osoba odbywająca staż zawodowy - od dnia:................................ do dnia: ………………………………….. osoba aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy zarejestrowany jako: bezrobotny poszukujący pracy i nie pozostający w zatrudnieniu w okresie: dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania u urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty zakończenia długotrwałego leczenie (trwającego dłużej niż 3 miesiące) do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku rencista / emeryt pracujący nie dotyczy 5. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ szkoła podstawowa liceum kolegium studia doktoranckie gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa technikum szkoła policealna studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe staż zawodowy w ramach programów UE inna, jaka: Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu: NAUKA ODBYWA SIĘ W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym średnia ocen…………………………………………………………………………………………………………………………….. nie dotyczy 3 II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek w zakresie pomocy w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania. Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy tak Wysokość dofinansowania (w zł) nie Termin rozliczenia .................................................. ..................................... ............................... ............................... ................................................... .................................................. ..................................... ............................... ............................... ................................................... .................................................. ..................................... ............................... ............................... ................................................... .................................................. ................................. ........................... ........................... ............................................... Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... .............................................................................................................................................................................................. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...................................................... .............................................................................................................................................................................................. Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANI A 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Sp e c yf ik a cj a z a kup u ORIENTACYJNA CENA brutto P roszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania: (kwota w zł) Sprzęt elektroniczny i oprogramow anie : 4 Urządzenia brajlowskie: RA ZEM : 2. Informacje uzupełniające Posiadam następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Nie posiadam sprzętu komputerowego i oprogramowania U k o ń c z o n e k u r s y/ s zk o l e n i a k o m p u t e r o w e : ................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 3. Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w za kupie (w zł) * Orientacyjna cena Przedmiot dofinansowania: brutto ( w zł) Kwota wnioskowana (w zł) kwota /procent kwota / procent Deklarowany udział własny (w zł) kwota /procent Sprzęt elektroniczny i oprogramowanie – łącznie Urządzenia brajlowskie – łącznie Razem: * Minimalny udział własny przy zakupie wynosi 10% ceny brutto, w przypadku niedoboru środków finansowych Realizator zastrzega prawo zwiększenia udziału własnego maksymalnie do 20%. IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ 5 O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE B ZADANIE 1 – POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGI LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształceni a, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach po mocy społecznej) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Plan aktywizacji zawodowej …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6 …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Plan aktywizacji społecznej …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-łam) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046.) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/-a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. Niepotrzebne skreślić ...................................... dnia ..... /....... /201 r. ................................ podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7 Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazw a załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) 3. 4. 5. 6. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał złożenia wniosku (Załącznik nr 1) Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę (prowadzącego) zawierające opis rodzaju schorzenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku – w przypadku dysfunkcji obu kończyn górnych (załącznik 1b) Zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę zawierające opis rodzaju schorzenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku – w przypadku dysfunkcji narządu wzroku (nie dotyczy osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności z tyt. 04 – O) w zakresie: - zwężenie pola widzenia ‘ - ostrości widzenia w oku lepszym (załącznik 1a) 7. Zaświadczenie od lekarza specjalisty stwierdzające znaczne uszkodzenie narządu wzroku i słuchu (osoby głuchoniewidome) (załącznik 1a) 8. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Samorząd Powiatu Miasto Kielce do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016. poz. 922) ( Załącznik nr 2) 9. Oferta cenowa na zakup specjalistycznego sprzętu elektronicznego, jego elementów i oprogramowania Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową ( nie dotyczy osób 10. zarejestrowanych w MUP) Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono: 11. 12. ……………………………………….. ( d ata i pod pi s pr a co w nika M O PR) 8
