FORMULARZ ZGODY NA UMIESZCZENIE DANYCH

FORMULARZ ZGODY NA UMIESZCZENIE DANYCH
W WIELKOPOLSKO-LUBUSKIM REJESTRZE GUZÓW SERCA
Imię i nazwisko:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Poinformowany przez ...........................................................................................................
o założeniach i celach Wielkopolsko-Lubuskiego Rejestru Guzów Serca, prowadzonego przez
I Klinikę Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, ul. Długa 1/2; 61-848 Poznań,
wyrażam zgodę na wykorzystanie danych tyczących mojej osoby w powyższym badaniu
naukowym.
Data
Podpis pacjenta
Podpis lekarza
FORMULARZ ZGODY PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
NA UMIESZCZENIE DANYCH
W WIELKOPOLSKO-LUBUSKIM REJESTRZE GUZÓW SERCA
Imię i nazwisko:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Jako przedstawiciel ustawowy pacjenta/pacjentki…………………………………………………………………
PESEL:………………………………………………………,
poinformowany przez ...........................................................................................................
o założeniach i celach Wielkopolsko-Lubuskiego Rejestru Guzów Serca, prowadzonego przez
I Klinikę Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, ul. Długa 1/2; 61-848 Poznań,
wyrażam zgodę na wykorzystanie danych tyczących ……………………………………………………………
w powyższym badaniu naukowym.
Data
Podpis przedstawiciela ustawowego
Podpis lekarza