Załącznik nr 1 - Formularz oferty

FORMULARZ OFERTY
Załącznik nr 1
Wykonawca:………………………………………………….......................................................................................................................................
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel/fax…………………………………………………..…………………
NIP………………………………...…...........................……..................
REGON …………………………….….….............................................
e-mail:……………………………..…….......................….....................
Osoba do kontaktu.........................................................................
pieczęć Wykonawcy
Nr telefonu osoby do kontaktu………………………………….
Składamy ofertę w przetargu nieograniczonym ogłoszonym przez
Samodzielny Gminny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Błoniu
oraz
Miejski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kobyłce z siedzibą w Kobyłce
obejmującą dostawę i wdrożenie systemu informatycznego
za cenę:
CZĘŚĆ I
ZOZ Błonie
ZOZ Kobyłka
przenieść wartości wynikające z załącznika nr 2 – formularz cenowy
wartość brutto:…………………………………………….
słownie:………………………………………………………..
wartość brutto:…………………………………………….
słownie:………………………………………………………..
WARTOŚĆ OFERTY W KRYTERIUM CENA
CENA BRUTTO ŁĄCZNIE ( cena ZOZ BŁONIE + ZOZ KOBYŁKA )
…………………………………………………………..zł
………………………………………………………………………………………………………………………………… ( słownie )
Czy wybór oferty będzie prowadził do powstania u
Czy wybór oferty będzie prowadził do powstania u
Zamawiającego obowiązku podatkowego?
Zamawiającego obowiązku podatkowego?
TAK/NIE
TAK/NIE
( wybrać odpowiednie )
( wybrać odpowiednie )
W przypadku, gdy wybór oferty będzie prowadził do postania u Zamawiającego obowiązku podatkowego,
1
wskazać nazwy towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania u
Zmawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.
1. ……………………………….
1. ……………………………….
2. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
3. ……………………………….
4. ……………………………….
4. ……………………………….
Wskazanie wartości wyżej wymienionych towarów bez kwoty podatku VAT
………………………………………………….. zł
………………………………………………………. zł
Kryterium termin dostawy:
Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie:……………………………………. tygodni od dnia podpisania
umowy. *
*uwaga, patrz …. dział siwz – kryteria oceny ofert
CZĘŚĆ II
ZOZ Błonie
ZOZ Kobyłka
przenieść wartości wynikające z załącznika nr 2 – formularz cenowy
wartość brutto:…………………………………………….
słownie:………………………………………………………..
wartość brutto:…………………………………………….
słownie:………………………………………………………..
WARTOŚĆ OFERTY W KRYTERIUM CENA
CENA BRUTTO ŁĄCZNIE ( cena ZOZ BŁONIE + ZOZ KOBYŁKA )
…………………………………………………………..zł
………………………………………………………………………………………………………………………………… ( słownie )
Kryterium parametry techniczne:
Deklaracja Wykonawcy
Cechy oprogramowania zaoferowanego przez
Lp.
Wykonawcę
1.
(Tak lub Nie oraz dane wymagane w
poszczególnych wierszach
Moduły poradnia, rozliczenia z NFZ, apteczka oddziałowa
i system PACS działają na jednej bazie danych i pochodzą
od jednego producenta
(ocena na podstawie dokumentu załączonego do oferty –
2
deklaracja z podaniem nazwy producenta)
2.
Moduł PACS zarejestrowany w klasie IIb lub posiadający
certyfikat klasy IIb dla wyrobów medycznych - (ocena na
podstawie dokumentu załączonego do oferty – deklaracja lub
certyfikat)
3.
Niezależność systemu od motoru bazy danych - obsługa
minimum dwóch komercyjnych, relacyjnych motorów baz
danych głównych dostawców na rynku (Oracle, Sybase,
Microsoft, IBM)
(ocena na podstawie próbki)
Brak uzupełnienia poszczególnych pól lub brak dokumentów na ich potwierdzenie (pkt 1-3) skutkuje
przyznaniem zera (0) punktów w danej kategorii. Wymagane dokumenty na potwierdzenie oceny jakości
oprogramowania nie podlegają uzupełnieniu. W przypadku pkt 1 i 3 deklaracja może zostać zweryfikowana
podczas prezentacji próbki.
Niniejszym:
1.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyliśmy
konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty.
2.
Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu zgodnie z warunkami określonymi w siwz.
3.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni. Bieg terminu związania
ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
4.
Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas
zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia
umowy na warunkach zawartych w dokumentacji przetargowej w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
5.
Oświadczamy jednocześnie, iż przedmiot zamówienia zostanie zrealizowany na warunkach i zasadach
określonych w dokumentacji przetargowej, w szczególności oświadczamy iż spełnia on wymagania
określone przez Zamawiającego w załączniku nr 3 i nr 4 do SIWZ i umowie stanowiącej załącznik
do niniejszej dokumentacji.
6.
Akceptujemy termin płatności 30 dni.
7.
Oświadczamy, że w przypadku wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej oraz podpisania umowy,
cena, jaką podaliśmy na wstępie jest ostateczna i nie ulegnie zmianie do końca realizacji umowy.
8.
Oświadczamy pod groźbą odpowiedzialności karnej, iż załączone do oferty dokumenty i oświadczenia
opisują stan faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert.(art. 233 k.k.).
3
9.
Oświadczamy, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum dla potrzeb niniejszego postępowania jest
następujący:..........................................................................................................................................................................................
(wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę -spółki cywilne lub konsorcja)
10.
W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć
umowę o treści zgodnej z projektem stanowiącym wzór umowy załącznik nr 6 i/lub załącznik nr 7 w
miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(emy) się zabezpieczyć
umowę zgodnie z treścią SIWZ,
11.
Wpłata wadium:
1. Wadium w wysokości ________________ PLN (słownie: ________________________ złotych), zostało wniesione
w formie: …..……...................................................................;
2. Prosimy o zwrot wadium (wniesionego w pieniądzu), na zasadach określonych w art. 46 ustawy pzp,
na następujący rachunek: ...…..........................................................................................................…...…………
12.
Zobowiązania w przypadku przyznania zamówienia:
1. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
2. Zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego
wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto;
3. Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest
..........................................................................................................................................................................................e-mail:
………...……........…………...……………………....….tel./fax...................................................................………………………
4. Zobowiązujemy się do przedstawienia: imiennego wykazu osób (o którym mowa we Wzorze umowy –
Zał. nr 7 do SIWZ) najpóźniej w dniu zawarcia umowy.
13.
Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (tekst.
jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 póź. zm.) żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią
tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane
poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o
zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w
szczególności innym uczestnikom postępowania: Nie zastrzegam (y) informacji o których mowa w art. 86
ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tekst. jednolity Dz. U. z 2015r. poz.
2164 póź. zm.)
L.p.
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji
Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
od
1.
4
do
12. nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części
niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom1:
L.p
Nazwa części zamówienia i Nazwa Podwykonawcy
.
1.
Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:
1. uzupełnione formularze asortymentowo – cenowe – sztuk …..
2. Jednolity Europejski Dokument Zamówienia
3. pełnomocnictwo, (jeżeli dotyczy)
4. próbka oferowanego systemu
5. ……………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………….
...................................../ .............................
..............................................................................................
( Miejscowość / data )
1
( Pieczęć i podpis Wykonawcy )
Niepotrzebne skreślić
5