Formularz oferty

Zamawiający:
Asseco Data Systems S.A
ul. Żwirki i Wigury 15
81-387 Gdynia
Wykonawca:
Nazwa:
Adres:
Formularz Ofertowy
na wybór dostawcy szkoleń e-learningowych
Ja, niżej podpisany(a) , upoważniony(a) do reprezentowania Wykonawcy zobowiązuje się wykonać całość
przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w niniejszym Zapytaniu ofertowym za cenę:
………………………………………………..zł brutto, zgodnie z poniższym wyliczeniem:
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
brutto (PLN)
Koszt razem
[4x5] (PLN)
5.
6.
L.p.
Element
Jednostka
miary
1.
2.
3.
4.
1
Udostępnienie, na podstawie licencji
szkolenia e-learningowych z zakresu
zdolności analitycznych
licencja
1050
2
Udostępnienie, na podstawie licencji
szkolenia e-learningowych z zakresu
audytu wewnętrznego
licencja
1050
3
Udostępnienie, na podstawie licencji
szkolenia e-learningowych z zakresu
działań antykorupcyjnych
licencja
1050
RAZEM KOSZT USŁUGI (PLN)
Składając niniejszą ofertę Wykonawca oświadcza, że:
1.
2.
3.
4.
zapoznał się z treścią Zapytania ofertowego i zobowiązuje się do stosowania i przestrzegania określonych
w nim warunków;
znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
posiadają wiedzę i doświadczenie niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia, tj.: w okresie 3 lat
przed datą złożenia oferty, a jeżeli okres działalności jest krótszy, w tym okresie, wykonali co najmniej 3
usługi, a w ramach każdej z nich udostępnili min. 3 branżowe szkolenia e-learning, dotyczące specyfiki
pracy/czynności wykonywanych przez pracowników służby zdrowia. Charakter minimum jednej z
wykazywanych usług musi być zbliżony do usługi objętej niniejszym zamówieniem i obejmować:
udostępnienie szkoleń e-learning o objętości min. 400 ekranów, wykorzystywanych w czasie szkoleń
realizowanych w formule blended-learning trwających nie krócej niż 8 godzin szkoleń tradycyjnych oraz
min. 1 godzinę szkoleń elektronicznych. Ze szkoleń tych skorzystało nie mniej niż 1000 pracowników służby
zdrowia, reprezentujących następujące grupy zawodowe: pionów administracyjnych, kadry zarządzającej i
kierowniczej, kadry medycznej. Łączna wartość wykazywanej usługi wynosiła min. 500tys. zł.
niniejsza oferta ważna jest przez 30 dni od daty złożenia ofert.
Wraz z ofertą przedkładamy następujące dokumenty:
1.
2.
Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych
Uzupełniony Wykaz zrealizowanych usług
……………………………………dn. _ _._ _.2017r.
(miejscowość)
………………………………………………….
podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy
Oświadczenie
o braku powiązań kapitałowych lub osobowych
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, nie jestem podmiotem powiązanym z Zamawiającym osobowo ani
kapitałowo, przez co rozumieć należy wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami
upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu
Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a
Wykonawcą, polegające w szczególności na:
1.
2.
3.
4.
uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji;
pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia,
opieki lub kurateli.
……………………………………dn. _ _._ _.2017r.
(miejscowość)
………………………………………………….
podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy
Wykaz zrealizowanych usług
Ja, niżej podpisana/y, na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu w zakresie posiadanej wiedzy i doświadczenia oświadczam, że w okresie ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonaliśmy/ wykonujemy następujące usługi:
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
Lp.
Nazwa projektu
Okres realizacji
(od – do)
/dzień-miesiąc-rok
Liczba ekranów
udostępnionych
szkoleń
e-learning
Liczba osób, które uczestniczyły w
szkoleniach blended-learning i
wykorzystywały udostępnione
szkolenia e-learning
Wartość zrealizowanych
usług
……………………………………………………… dn. _ _._ _.2017r.
(miejscowość)
……………………………………………………………….
podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy