(Formularz nr 1)
advertisement
Oświadczenie Nr postępowania: 501/PN-32/2017 OŚWIADCZENIE o przynależności do grupy kapitałowej W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie: „Dostawa 250 karnetów uprawniających pracowników MPWiK SA do korzystania z usług rekreacyjnych i sportowych” Ja/my niżej podpisany/i .............................................................................................................. …………….................................................................................................................................. [imiona nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy] - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ [pełna nazwa i adres firmy] oświadczam(-y), że: 1 należę do tej samej grupy kapitałowej (*) 2 nie należę do tej samej grupy kapitałowej (*) (*) – niepotrzebne skreślić w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jednolity - Dz.U. z 2017 r., poz. 229) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu. Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia - TAK – NIE* Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... * - niepotrzebne skreślić (dot. sytuacji określonych w art. 24 ust. 11 zd. 2 ustawy Pzp)
