Zakup odziey ochronnej i *rodków ochrony indywidualnej dla

„Zakup odzieży ochronnej i środków ochrony indywidualnej dla pracowników RON” – Nr sprawy 4/z/2017
Załącznik nr 5 do SIWZ
...........................................
...........................................
(pełna nazwa Wykonawcy)
(miejscowość, data)
INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego na:
„Zakup odzieży ochronnej i środków ochrony indywidualnej dla pracowników RON”
Nr sprawy: 4/z/2017
Stosownie do treści art. 24 ust 11 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień
publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) informuję(my), że:
-
nie należymy do żadnej grupy kapitałowej *
-
należymy do grupy kapitałowej składającej się z poniższych podmiotów:
……………………………
…………………………..
………………………….. *
...........................................................................................
czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób
upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania
Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić