Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 76/2016/2017 Rektora UAM z dnia

Załącznik nr 2
do Zarządzenia nr 76/2016/2017 Rektora UAM
z dnia 26 kwietnia 2017 r.
WNIOSEK
O NADANIE / ODWOŁANIE / ZAWIESZENIE*
UPRAWNIEŃ UŻYTKOWNIKÓW SYSTEMU POL-ON
Imię
Nazwisko
Jednostka organizacyjna
Pesel
lub numer pracownika w systemie
AmuRap
e-mail (pełen, w domenie amu.edu.pl)
nr tel.
rola w Systemie POL-on
rodzaj uprawnienia:
czasowe
stałe
od
do
……………………………………………………………..
Podpis koordynatora merytorycznego ds. POL-on
Oświadczam, że w/w osoba jest upoważniona do przetwarzania danych osobowych
(ustawa o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2016 r. poz.
922 – j.t.)).
……………………………………………………………..
Podpis Administratora Bezpieczeństwa Informacji
_____________________________
*Niepotrzebne skreślić