ZAŁ_2_Oświadczenie osoby fizycznej (WORD)

ZAŁĄCZNIK nr 2 do Zapytania ofertowego nr 4/RPOWM/8.2/2017
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
(wypełniają Wykonawcy – osoby fizyczne składające ofertę w imieniu własnym, wykonujące osobiście przedmiot
zamówienia)
Imię i nazwisko Wykonawcy: ___________________________________________
Niniejszym oświadczam, że (właściwą odpowiedź należy zaznaczyć „X”):
1.
nie jestem zatrudniony/a na podstawie stosunku pracy w instytucjach uczestniczących w realizacji PO1;
jestem zatrudniony/a w instytucji uczestniczącej w realizacji PO na podstawie stosunku pracy,
tj. w: …………………………………………………………………………………………….…………… 2, ale nie zachodzi konflikt
interesów3 ani podwójne finansowanie;
2.
nie jestem zaangażowany/a zawodowo w żadnej formie (stosunek pracy, stosunek cywilnoprawny,
samozatrudnienie/ własna działalność gospodarcza) - niezależnie od źródeł finansowania 4,
jestem zaangażowany/a, jako personel projektu, w inny/e projekt/y finansowany/e z funduszy
strukturalnych i/lub FS i/lub w inne działania finansowane z innych źródeł, w tym ze środków własnych
innych podmiotów, jednakże fakt ten nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich
zadań mi powierzonych (w tym w związku z przedmiotowym zamówieniem), a łączna miesięczna liczba
godzin pracy w ramach wszystkich projektów (łącznie z funkcją doradcy w związku z ubieganiem się
o zlecenie będące przedmiotem niniejszej Oferty) nie będzie przekraczać 276 godzin5. Jednocześnie
zobowiązuję się do:
 sporządzania i przedkładania Zamawiającemu protokołu, wskazującego prawidłowe wykonanie
zadań w ramach przedmiotowego zamówienia,
 prowadzenia miesięcznej ewidencji liczby godzin pracy i zadań, obejmującej wszystkie
1
Jako instytucję uczestniczącą w realizacji PO (Programu Operacyjnego) rozumie się IZ (Instytucję Zarządzającą) PO lub instytucję,
do której IZ PO delegowała zadania związane z zarządzaniem PO.
2
Należy wskazać nazwę i adres Instytucji.
3 Konflikt interesów rozumiany jest jako naruszenie zasady bezinteresowności i bezstronności, tj. w szczególności: przyjmowanie
jakiejkolwiek formy zapłaty za wykonywanie zadań mających związek lub kolidujących ze stanowiskiem służbowym,
podejmowanie dodatkowego zatrudnienia lub zajęcia zarobkowego mogącego mieć negatywny wpływ na sprawy prowadzone
w ramach obowiązków służbowych, prowadzenie szkoleń, o ile mogłoby to mieć negatywny wpływ na bezstronność
prowadzenia spraw służbowych.
4
Podpunkt ten w praktyce zaznaczają Wykonawcy, którzy pozostają nieaktywni zawodowo (nie są zatrudnieni w żadnej formie
w żadnej instytucji/ przedsiębiorstwie, nie prowadzą własnej działalności gospodarczej)
5 Limit zaangażowania zawodowego (276 godz.) dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności:
 w przypadku stosunku pracy – uwzględnia liczbę dni roboczych w danym miesiącu wynikających ze stosunku pracy,
przy czym do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem
wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym,
 w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania – uwzględnia czas faktycznie
przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami (o ile dotyczy).
Informacja nt. zaangażowania odnosi się do planowanego czasu trwania umowy z Fundacją „Karuzela”. Należy uwzględnić wszystkie
aktywności zawodowe na dzień sporządzenia oświadczenia.
projekty/działania, w których realizację jestem/będę zaangażowany/a oraz do przedkładania
niniejszej ewidencji wraz z rozliczeniem miesięcznym/protokołem za przeprowadzone szkolenia,
 informowania Zamawiającego, w przypadku wyboru mojej oferty, o wszelkich zmianach w moim
zaangażowaniu zawodowym
oraz przyjmuję do wiadomości brak możliwości rozliczenia wynagrodzenia za przepracowane godziny, które
wykraczać będą poza limit 276 godzin w danym miesiącu.
3.
nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie doradztwa zawodowego i zobowiązuję się,
w przypadku powierzenia mi realizacji usługi do osobistego jej wykonania.
prowadzę działalność gospodarczą w zakresie doradztwa zawodowego i zobowiązuję się, w przypadku
powierzenia mi realizacji usługi do osobistego jej wykonania.
Dane działalności gospodarczej:
Nazwa: ……………………………………………………………………………
nr NIP: …………………………………………………………….………………
nr REGON: ……………………………………………………………………….
adres (ulica, nr domu, nr lokalu): ………………………………………….…
kod pocztowy i miejscowość: ……………………………………………….……
4.
jestem pracownikiem „Fundacji Karuzela” w rozumieniu przepisów Kodeksu pracy.
nie jestem pracownikiem „Fundacji Karuzela” w rozumieniu przepisów Kodeksu pracy.
Miejscowość i data
Czytelny podpis Wykonawcy
Pieczęć firmowa (jeśli dotyczy)