FORMULARZ SPRAWOZDANIA KOŃCOWEGO

Załącznik nr 3
FORMULARZ SPRAWOZDANIA KOŃCOWEGO
UWAGA:
Termin złożenia sprawozdania końcowego upływa 30 dni kalendarzowych od daty zakończenia
realizacji Projektu określonej w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie merytoryczne i finansowe musi być podpisane przez osoby upoważnione, a
zatem te, których podpisy figurują w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie należy wypełnić maszynowo, korzystając z wersji elektronicznej poniższego
formularza.
Sprawozdanie należy przesłać w 1 egzemplarzu na adres:
Fundacja PZU
Al. Jana Pawła II 24
00-133 Warszawa
z realizacji Projektu dofinansowanego w ze środków Fundacji PZU
Część 1 - SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE:
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość dotacji otrzymanej od Fundacji PZU:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby kierującej Projektem (koordynator):
1. Prosimy opisać działania zrealizowane w ramach Projektu (należy odnieść się do działań
określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś z zaplanowanych w Umowie działań nie zostało
zrealizowane, lub było zrealizowane w innej formie, należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić).
MIESIĄC
PRZEPROWADZONE DZIAŁANIA
1
2. Prosimy scharakteryzować bezpośrednich uczestników Projektu i określić ich rolę, sposób
zaangażowania w podejmowane działania.
UCZESTNICY
LICZBA
CHARAKTERYSTYKA
ZAANGAŻOWANIE W DZIAŁANIA
PROJEKTU
3. Prosimy opisać rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji Projektu (należy odnieść się do
rezultatów określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś rezultaty zaplanowane w Umowie nie
zostały osiągnięte - należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić – prosimy także o wymienienie
rezultatów nieplanowanych a osiągniętych). Przy opisywaniu rezultatów, tam gdzie to możliwe,
prosimy o podawanie liczb (np. liczba uczestników, zorganizowanych imprez, konkursów,
wycieczek, wydanych ulotek, przygotowanych wystaw etc.).
4. Do rozwiązania jakich konkretnych problemów przyczyniło się wdrożenie Projektu? Jakie
ważne potrzeby osób starszych i młodych zostały zaspokojone w wyniku jego realizacji.
5. Prosimy o podanie informacji liczbowych dotyczących zrealizowanego Projektu.
uczestnicy
bezpośredni
uczestnicy
pośredni
łączna liczba uczestników projektu
Uczestnicy bezpośredni: osoby, do których projekt był skierowany, które regularnie uczestniczyły w działaniach
projektu
Uczestnicy pośredni: osoby, które uczestniczyły w pojedynczych działaniach projektu, np. jako obserwatorzy,
widzowie, goście etc..
liczba
wolontariusze pomagający w realizacji projektu (pomoc
organizacyjna, nie należy tutaj liczyć uczestników projektu)
partnerzy pomagający w realizacji projektu (samorząd lokalny,
przedsiębiorcy, inne organizacje i instytucje)
artykuły i ogłoszenia prasowe związane z realizacją projektu
2
audycje/wywiady radiowe związane z realizacją projektu
audycje/wywiady telewizyjne związane z realizacją projektu
konkursy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
wystawy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
spektakle i happeningi zorganizowane w trakcie realizacji projektu
festyny, pikniki, bale zorganizowane w trakcie realizacji projektu
szkolenia, warsztaty, wykłady zorganizowane w trakcie realizacji
projektu
seminaria i konferencje zorganizowane w trakcie realizacji projektu
wycieczki dla uczestników projektu
wydane publikacje (książki, prezentacje multimedialne)
wyprodukowane filmy
6. Prosimy opisać główne problemy napotkane w trakcie realizacji Projektu, ich przyczyny i
zastosowane sposoby ich rozwiązania.
7. Prosimy wymienić czynniki, które w Państwa ocenie, sprzyjały realizacji Projektu.
8. Prosimy opisać, w jaki sposób Projekt był promowany/ nagłaśniany w społeczności.
Prosimy o dokładną informację na temat artykułów i notatek prasowych, ogłoszeń, audycji
radiowych i telewizyjnych związanych z realizacją Projektu.
9.
Jeśli w realizacji Projektu pomagali Państwu partnerzy prosimy o ich wymienienie i
wskazanie zakresu współpracy.
PARTNER
CHARAKTER WSPÓŁPRACY
10. Jeśli w realizację Projektu został wniesiony niefinansowy wkład własny (nieodpłatne
wykonanie usług, wolontariat, pomoc rzeczowa, użyczenie pomieszczeń etc...), prosimy o jego
opisanie.
3
11. Co w Państwa ocenie można uznać za największy sukces Projektu?
12. Czy Projekt (lub jego część) będzie kontynuowany? Jeśli tak, to prosimy krótko opisać, główne
działania, które planują Państwo przeprowadzić w najbliższym czasie. W jaki sposób kontynuacja
Projektu będzie finansowana?
Do sprawozdania końcowego należy dołączyć:
-
zdjęcia dokumentujące realizację Projektu (w wersji papierowej lub elektronicznej – na płycie CD)
-
wycinki prasowe, ogłoszenia, plakaty, ulotki i inne materiały informacyjno-promocyjne nt. Projektu
oraz w miarę możliwości nagrania z audycji radiowych i programów telewizyjnych, jeśli takie
powstały.
-
publikacje, filmy, prezentacje multimedialne, scenariusze zajęć, analizy itp. opracowane w trakcie
realizacji Projektu.
Do sprawozdania można dołączyć także inne załączniki, które pozwolą nam więcej dowiedzieć się o Państwa
projekcie.
Data …………………………..
Miejscowość ………………………………
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
............................................................
Pieczątka organizacji:
4
Część 2 - SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość dotacji otrzymanej od Fundacji PZU:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe:
Miejsce na wyjaśnienia, dodatkowe uwagi do sprawozdania:
W celu racjonalnego gospodarowania całością przyznanej dotacji mają Państwo możliwość
dokonywania przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi - bez konieczności konsultowania tych zmian
z Fundacją PZU - do 10% środków zapisanych w danej pozycji budżetowej, z wyłączeniem możliwości
zwiększania wydatków na wynagrodzenie koordynatora i wszystkie pozycje dotyczące kosztów
administracyjnych. Oznacza to, że: wysokość środków w pozycji budżetowej, do której przesuwane są
środki z innej pozycji, nie może zwiększyć się o więcej niż o 10% środków zapisanych w tej pozycji
budżetowej – a pozycja, z której przeniesiono środki, nie może ulec zmniejszeniu o więcej niż 10%.
Możliwość 10%-towych przesunięć dotyczy kosztów finansowanych z dotacji.
Organizacje, które utworzą nowe pozycje budżetowe (niezależnie od źródła finansowania) nie
uwzględnione w budżecie dołączonym do Umowy Dotacji i będą wykazywały je w sprawozdaniu, muszą
dysponować pisemną zgodą Fundacji PZU na dokonanie takiej zmiany. Pisemną zgodę Fundacji PZU
muszą posiadać również te organizacje, które dokonały w budżecie przesunięć na łączną kwotę wyższą
niż 10 % dotacji, a także te organizacje, które dokonały przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi
powyżej 10%.
Tabela 1
Całkowite koszty realizacji Projektu poniesione wyłącznie ze środków Fundacji PZU w okresie
objętym sprawozdaniem
(w poniższej tabeli należy podać zbiorcze koszty dla każdej pozycji budżetowej poniesione wyłącznie
ze środków Fundacji PZU)
1
2
3
4
Koszty
Koszty
planowane
poniesione
ze środków
Różnica
ze środków
Fundacji PZU
/2-3/
Fundacji PZU***
**
Kategoria kosztów
Pozycje budżetowe*
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE
(suma kosztów programowych + suma kosztów
5
administracyjnych)
Wyjaśnienia:
* Kolumna 1 (pozycje) - pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w
budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także:
- pozycje, z których środki nie zostały wydane (wówczas w kolumnie 3 „koszty poniesione”
należy wpisać kwotę 0 - zero)
- pozycje, które nie były finansowane ze środków Fundacji PZU (wówczas w kolumnach 2,3 i 4
należy wpisać kwotę 0-zero)
Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji
budżetowej – należy ją dopisać do tabeli – wówczas w kolumnie 2 „koszty planowane” należy wpisać
kwotę 0- zero, w kolumnie 4 „Różnica” wyjdzie wynik ujemny.
** Kolumna 2 (koszty planowane finansowane ze środków Fundacji PZU) - należy przepisać
kwoty z kolumny „Źródła finansowania: Fundacja PZU” dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu
dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2) – nawet jeśli w trakcie realizacji Projektu Dotowany dokonywał
przesunięć środków pomiędzy pozycjami. Suma wszystkich kosztów planowanych ze środków
Fundacji PZU musi być równa wysokości przyznanej dotacji.
*** Kolumna 3 (koszty poniesione finansowane ze środków Fundacji PZU ) - suma faktycznie
poniesionych kosztów ze środków Fundacji PZU w ramach wymienionych pozycji budżetowych.
Należy wykazać wyłącznie koszty związane z realizacją Projektu poniesione w okresie objętym
sprawozdaniem.
Tabela 2
Koszty realizacji Projektu poniesione w okresie objętym sprawozdaniem z podziałem na koszty
poniesione ze środków Fundacji PZU (z Dotacji) i ze środków własnych Dotowanego.
1
4
2
3
5
Kategoria kosztów
Pozycje budżetowe
(powinny być takie same,
jak we wcześniejszej Tabeli 1)
Koszty
poniesione ze
środków Fundacji
PZU
(dotacja)
Koszty
poniesione
z innych
środków
Koszty
poniesione
- wkład własny
niefinansowy
Całkowite
koszty
poniesione
(należy przepisać
kwoty podane w (wyłącznie wkład
Tabeli 1 w
finansowy)
kolumnie 3)
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW
PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTARCYJNE
SUMA KOSZTÓW
ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE (suma
kosztów programowych +
suma kosztów
administracyjnych)
Wyjaśnienia:
- W kolumnie 3 należy wykazać koszty poniesione z innych źródeł niż Fundacja PZU.
6
-
Dla każdej z pozycji budżetowych suma kwot wpisanych w kolumnie 2, 3 i w kolumnie 4
powinna być równa kwocie wpisanej w kolumnie 5.
Tabela 3 - Prosimy podać źródła pochodzenia finansowego wkładu własnego (środków
pochodzących z innych źródeł niż dotacja PZU), który wnieśli Państwo w realizację Projektu:
Źródła finansowania Projektu
(poza dotacją Fundacji PZU)
Kwota
Środki własne Dotowanego
Samorząd lokalny
Przedsiębiorcy
Osoby prywatne
Inne organizacje
Inne źródła (jakie?)....................................
...................................................................
Razem*:
* - kwota powinna być równa sumie kwot w Tabeli 2 w kolumnie 3 (Koszty poniesione z innych
środków – wkład finansowy i niefinansowy) w pozycjach - koszty całkowite.
7
Tabela 4 – Zestawienie wszystkich dokumentów księgowych dotyczących kosztów związanych z realizacją Projektu w okresie objętym sprawozdaniem
Dokument
księgowy
Nr pozycji w
sprawozdaniu
Rodzaj i treść dokumentu
Data
wystawienia
dokumentu
Pełna kwota
rachunku
Pozycje
Budżetowe *
Kwota rozliczana ze
środków Fundacji PZU
(z dotacji)
Kwota rozliczana ze
środków
Dotowanego w
ramach Programu pt
………………….
…………………….
Wkład
Wkład
finans.
niefinans
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE (suma kosztów programowych + suma kosztów administracyjnych)
Całkowity koszt projektu ………………………………………… zł.
* Pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także te pozycje, z
których środki nie zostały wydane. Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji budżetowej – należy ją dopisać
do tabeli.
8
Prosimy nie załączać do sprawozdania kopii żadnych dokumentów finansowych ani faktur.
OŚWIADCZENIE DOTOWANEGO
Niniejszym oświadczam, że:
1. Koszty wykazane w niniejszym sprawozdaniu finansowym zostały poniesione na realizację celów i działań zawartych w Umowie Dotacji nr ........................................i
spełniają warunki zawarte w tej Umowie.
2. Odsetki bankowe, które powstały w okresie realizacji Umowy w całości zostaną przeznaczone na realizację celów statutowych organizacji.
Data ……………………………….
Miejscowość …………………………………
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
.............................................................
Pieczątka organizacji:
9