FORMULARZ SPRAWOZDANIA KOŃCOWEGO

Załącznik nr 3
FORMULARZ SPRAWOZDANIA KOŃCOWEGO
UWAGA:
Termin złożenia sprawozdania końcowego upływa 30 dni kalendarzowych od daty zakończenia
realizacji Projektu określonej w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie merytoryczne i finansowe musi być podpisane przez osoby upoważnione, a
zatem te, których podpisy figurują w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie należy wypełnić maszynowo, korzystając z wersji elektronicznej poniższego
formularza.
Sprawozdanie należy przesłać w 1 egzemplarzu na adres:
Fundacja PZU
Al. Jana Pawła II 24
00-133 Warszawa
z realizacji Projektu dofinansowanego w ze środków Fundacji PZU
Część 1 - SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE:
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby kierującej Projektem (koordynator):
1. Prosimy opisać działania zrealizowane w ramach Projektu (należy odnieść się do działań
określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś z zaplanowanych w Umowie działań nie zostało
zrealizowane, lub było zrealizowane w innej formie, należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić).
MIESIĄC
PRZEPROWADZONE DZIAŁANIA
1
2. Prosimy scharakteryzować bezpośrednich uczestników Projektu i określić ich rolę, sposób
zaangażowania w podejmowane działania.
UCZESTNICY
LICZBA
CHARAKTERYSTYKA
ZAANGAŻOWANIE W DZIAŁANIA
PROJEKTU
3. Prosimy opisać rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji Projektu (należy odnieść się do
rezultatów określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś rezultaty zaplanowane w Umowie nie
zostały osiągnięte - należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić – prosimy także o wymienienie
rezultatów nieplanowanych a osiągniętych). Przy opisywaniu rezultatów, tam gdzie to możliwe,
prosimy o podawanie liczb (np. liczba uczestników, zorganizowanych imprez, konkursów,
wycieczek, wydanych ulotek, przygotowanych wystaw etc.).
4. Do rozwiązania jakich konkretnych problemów przyczyniło się wdrożenie Projektu? Jakie
ważne potrzeby osób starszych i młodych zostały zaspokojone w wyniku jego realizacji.
5. Prosimy o podanie informacji liczbowych dotyczących zrealizowanego Projektu.
uczestnicy
bezpośredni
uczestnicy
pośredni
łączna liczba uczestników projektu
Uczestnicy bezpośredni: osoby, do których projekt był skierowany, które regularnie uczestniczyły w działaniach
projektu
Uczestnicy pośredni: osoby, które uczestniczyły w pojedynczych działaniach projektu, np. jako obserwatorzy,
widzowie, goście etc..
liczba
wolontariusze pomagający w realizacji projektu (pomoc
organizacyjna, nie należy tutaj liczyć uczestników projektu)
partnerzy pomagający w realizacji projektu (samorząd lokalny,
przedsiębiorcy, inne organizacje i instytucje)
konkursy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
2
wystawy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
spektakle i happeningi zorganizowane w trakcie realizacji projektu
festyny, pikniki, bale zorganizowane w trakcie realizacji projektu
szkolenia, warsztaty, wykłady zorganizowane w trakcie realizacji
projektu
seminaria i konferencje zorganizowane w trakcie realizacji projektu
wycieczki dla uczestników projektu
wydane publikacje (książki, prezentacje multimedialne)
wyprodukowane filmy
6. Prosimy opisać główne problemy napotkane w trakcie realizacji Projektu, ich przyczyny i
zastosowane sposoby ich rozwiązania.
7. Prosimy wymienić czynniki, które w Państwa ocenie, sprzyjały realizacji Projektu.
8.
Jeśli w realizacji Projektu pomagali Państwu partnerzy prosimy o ich wymienienie i
wskazanie zakresu współpracy.
PARTNER
CHARAKTER WSPÓŁPRACY
9. Jeśli w realizację Projektu został wniesiony niefinansowy wkład własny (nieodpłatne
wykonanie usług, wolontariat, pomoc rzeczowa, użyczenie pomieszczeń etc...), prosimy o jego
opisanie.
10. Co w Państwa ocenie można uznać za największy sukces Projektu?
3
11. Czy Projekt (lub jego część) będzie kontynuowany? Jeśli tak, to prosimy krótko opisać, główne
działania, które planują Państwo przeprowadzić w najbliższym czasie. W jaki sposób kontynuacja
Projektu będzie finansowana?
Data …………………………..
Miejscowość ………………………………
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
............................................................
Pieczątka organizacji:
4
Część 2 – RAPORT MEDIALNY
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe:
1. Prosimy opisać publikacje medialne o Projekcie.
Prosimy o dokładną informację na temat artykułów i notatek prasowych (zarówno w prasie drukowanej
jak i na stronach www), ogłoszeń, audycji radiowych i telewizyjnych związanych z realizacją Projektu.
L.p.
Data publikacji
Miejsce publikacji
Tytuł publikacji
2. Prosimy opisać w jaki sposób rozpowszechniano informację na temat Projektu wśród
społeczności lokalnej
L.p.
Data
Miejsce
Forma (plakat/ogłoszenie/ulotka)
5
Do Raportu Medialnego należy dołączyć:
-
zdjęcia dokumentujące realizację Projektu (w wersji papierowej lub elektronicznej – na płycie CD)
-
wycinki prasowe, ogłoszenia, plakaty, ulotki i inne materiały informacyjno-promocyjne nt. Projektu
oraz w miarę możliwości nagrania z audycji radiowych i programów telewizyjnych, jeśli takie
powstały.
-
publikacje, filmy, prezentacje multimedialne, scenariusze zajęć, analizy itp. opracowane w trakcie
realizacji Projektu.
-
w przypadku publikacji na stronach www prosimy o podanie linków do tych publikacji
Do sprawozdania można dołączyć także inne załączniki, które pozwolą nam więcej dowiedzieć się o Państwa
projekcie.
6
Część 3 - SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość przyznanej od Fundacji PZU dotacji:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe:
Miejsce na wyjaśnienia, dodatkowe uwagi do sprawozdania:
W celu racjonalnego gospodarowania całością przyznanej dotacji mają Państwo możliwość
dokonywania przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi - bez konieczności konsultowania tych zmian
z Fundacją PZU - do 10% środków zapisanych w danej pozycji budżetowej, z wyłączeniem możliwości
zwiększania wydatków na wynagrodzenie koordynatora i wszystkie pozycje dotyczące kosztów
administracyjnych. Oznacza to, że: wysokość środków w pozycji budżetowej, do której przesuwane są
środki z innej pozycji, nie może zwiększyć się o więcej niż o 10% środków zapisanych w tej pozycji
budżetowej – a pozycja, z której przeniesiono środki, nie może ulec zmniejszeniu o więcej niż 10%.
Możliwość 10%-towych przesunięć dotyczy kosztów finansowanych z dotacji.
Organizacje, które utworzą nowe pozycje budżetowe (niezależnie od źródła finansowania) nie
uwzględnione w budżecie dołączonym do Umowy Dotacji i będą wykazywały je w sprawozdaniu, muszą
dysponować pisemną zgodą Fundacji PZU na dokonanie takiej zmiany. Pisemną zgodę Fundacji PZU
muszą posiadać również te organizacje, które dokonały w budżecie przesunięć na łączną kwotę wyższą
niż 10 % dotacji, a także te organizacje, które dokonały przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi
powyżej 10%.
Tabela 1
Całkowite koszty realizacji Projektu poniesione wyłącznie ze środków Fundacji PZU w okresie
objętym sprawozdaniem
(w poniższej tabeli należy podać zbiorcze koszty dla każdej pozycji budżetowej poniesione wyłącznie
ze środków Fundacji PZU)
1
2
3
4
Koszty
Koszty
planowane
poniesione
ze środków
Różnica
ze środków
Fundacji PZU
/2-3/
Fundacji PZU***
**
Kategoria kosztów
Pozycje budżetowe*
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE
(suma kosztów programowych + suma kosztów
administracyjnych)
7
Wyjaśnienia:
* Kolumna 1 (pozycje) - pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w
budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także:
- pozycje, z których środki nie zostały wydane (wówczas w kolumnie 3 „koszty poniesione”
należy wpisać kwotę 0 - zero)
- pozycje, które nie były finansowane ze środków Fundacji PZU (wówczas w kolumnach 2,3 i 4
należy wpisać kwotę 0-zero)
Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji
budżetowej – należy ją dopisać do tabeli – wówczas w kolumnie 2 „koszty planowane” należy wpisać
kwotę 0- zero, w kolumnie 4 „Różnica” wyjdzie wynik ujemny.
** Kolumna 2 (koszty planowane finansowane ze środków Fundacji PZU) - należy przepisać
kwoty z kolumny „Źródła finansowania: Fundacja PZU” dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu
dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2) – nawet jeśli w trakcie realizacji Projektu Dotowany dokonywał
przesunięć środków pomiędzy pozycjami. Suma wszystkich kosztów planowanych ze środków
Fundacji PZU musi być równa wysokości przyznanej dotacji.
*** Kolumna 3 (koszty poniesione finansowane ze środków Fundacji PZU ) - suma faktycznie
poniesionych kosztów ze środków Fundacji PZU w ramach wymienionych pozycji budżetowych.
Należy wykazać wyłącznie koszty związane z realizacją Projektu poniesione w okresie objętym
sprawozdaniem.
Tabela 2
Koszty realizacji Projektu poniesione w okresie objętym sprawozdaniem z podziałem na koszty
poniesione ze środków Fundacji PZU (z Dotacji) i ze środków własnych Dotowanego.
1
4
2
3
5
Kategoria kosztów
Pozycje budżetowe
(powinny być takie same,
jak we wcześniejszej Tabeli 1)
Koszty
poniesione ze
środków Fundacji
PZU
(dotacja)
Koszty
poniesione
z innych
środków
Koszty
poniesione
- wkład własny
niefinansowy
Całkowite
koszty
poniesione
(należy przepisać
kwoty podane w (wyłącznie wkład
Tabeli 1 w
finansowy)
kolumnie 3)
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW
PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTARCYJNE
SUMA KOSZTÓW
ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE (suma
kosztów programowych +
suma kosztów
administracyjnych)
Wyjaśnienia:
- W kolumnie 3 należy wykazać koszty poniesione z innych źródeł niż Fundacja PZU.
- Dla każdej z pozycji budżetowych suma kwot wpisanych w kolumnie 2, 3 i w kolumnie 4
powinna być równa kwocie wpisanej w kolumnie 5.
8
Tabela 3 - Prosimy podać źródła pochodzenia finansowego wkładu własnego (środków
pochodzących z innych źródeł niż dotacja PZU), który wnieśli Państwo w realizację Projektu:
Źródła finansowania Projektu
(poza dotacją Fundacji PZU)
Kwota
Środki własne Dotowanego
Samorząd lokalny
Przedsiębiorcy
Osoby prywatne
Inne organizacje
Inne źródła (jakie?)....................................
...................................................................
Razem*:
* - kwota powinna być równa sumie kwot w Tabeli 2 w kolumnie 3 (Koszty poniesione z innych
środków – wkład finansowy i niefinansowy) w pozycjach - koszty całkowite.
9
Tabela 4 – Zestawienie wszystkich dokumentów księgowych dotyczących kosztów związanych z realizacją Projektu w okresie objętym sprawozdaniem
Numer i nazwa pozycji
budżetowej wg budżetu z
wniosku o dotację
Rodzaj
i numer
dokumentu
księgowego
Nazwa zakupionego towaru /usługi
lub tytuł dla wynagrodzenia
(w przypadku wynagrodzeń z tytułu
umów – imię i nazwisko osoby)
Data
wystawienia
dokumentu
Pełna kwota
brutto z
dokumentu
Kwota wydatków
kwalifikowanych
sfinansowana ze
środków Fundacji PZU
Kwota rozliczana ze
środków
Dotowanego
Wkład
finans.
Wkład
niefinans
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE (suma kosztów programowych + suma kosztów administracyjnych)
Całkowity koszt projektu ………………………………………… zł.
* Pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także te pozycje, z
których środki nie zostały wydane. Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie nowej pozycji budżetowej – należy ją dopisać
do tabeli.
Prosimy nie załączać do sprawozdania kopii żadnych dokumentów finansowych ani faktur.
10
OŚWIADCZENIE DOTOWANEGO
Niniejszym oświadczam, że:
1. Koszty wykazane w niniejszym sprawozdaniu finansowym zostały poniesione na realizację celów i działań zawartych w Umowie Dotacji nr ........................................i
spełniają warunki zawarte w tej Umowie.
2. Odsetki bankowe, które powstały w okresie realizacji Umowy w całości zostaną przeznaczone na realizację celów statutowych organizacji.
Data ……………………………….
Miejscowość …………………………………
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
.............................................................
Pieczątka organizacji:
11