FORMULARZ SPRAWOZDANIA CZĄSTKOWEGO

FORMULARZ SPRAWOZDANIA CZĄSTKOWEGO
z realizacji Projektu dofinansowanego ze środków Fundacji PZU
UWAGA:
Termin złożenia sprawozdania cząstkowego następuje zgodnie z zapisami określonymi
w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie merytoryczne i finansowe musi być podpisane przez osoby
upoważnione, a zatem te, których podpisy figurują w Umowie Dotacji.
Sprawozdanie należy wypełnić maszynowo, korzystając z wersji elektronicznej
poniższego formularza.
Sprawozdanie należy przesłać w 1 egzemplarzu na adres:
Fundacja PZU
Al. Jana Pawła II 24
00-133 Warszawa
Część 1 - SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE:
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość dotacji otrzymanej od Fundacji PZU:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby kierującej Projektem (koordynator):
1. Prosimy opisać działania zrealizowane w ramach Projektu (należy odnieść się do
działań określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś z zaplanowanych w Umowie działań
nie zostało zrealizowane, lub było zrealizowane w innej formie, należy to wyraźnie
zaznaczyć i wyjaśnić).
MIESIĄC
PRZEPROWADZONE DZIAŁANIA
2. Prosimy scharakteryzować bezpośrednich uczestników Projektu i określić ich rolę,
sposób zaangażowania w podejmowane działania.
UCZESTNICY
LICZBA CHARAKTERYSTYKA
ZAANGAŻOWANIE W DZIAŁANIA
PROJEKTU
3. Prosimy opisać rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji Projektu (należy odnieść się
do rezultatów określonych w Umowie Dotacji, jeśli jakieś rezultaty zaplanowane w
Umowie nie zostały osiągnięte - należy to wyraźnie zaznaczyć i wyjaśnić – prosimy także
o wymienienie rezultatów nieplanowanych a osiągniętych). Przy opisywaniu rezultatów,
tam gdzie to możliwe, prosimy o podawanie liczb (np. liczba uczestników,
zorganizowanych imprez, konkursów, wycieczek, wydanych ulotek, przygotowanych
wystaw etc.).
4. Do rozwiązania jakich konkretnych problemów przyczyniło się wdrożenie Projektu?
Jakie ważne potrzeby osób starszych i młodych zostały zaspokojone w wyniku
jego realizacji.
5. Prosimy o podanie informacji liczbowych dotyczących zrealizowanego Projektu.
uczestnicy uczestnicy
bezpośredni pośredni
łączna liczba uczestników projektu
Uczestnicy bezpośredni: osoby, do których projekt był skierowany, które regularnie uczestniczyły w
działaniach projektu
Uczestnicy pośredni: osoby, które uczestniczyły w pojedynczych działaniach projektu, np. jako
obserwatorzy, widzowie, goście etc..
liczba
wolontariusze pomagający w realizacji projektu (pomoc
organizacyjna, nie należy tutaj liczyć uczestników projektu)
partnerzy pomagający w realizacji projektu (samorząd
lokalny, przedsiębiorcy, inne organizacje i instytucje)
artykuły i ogłoszenia prasowe związane z realizacją projektu
audycje/wywiady radiowe związane z realizacją projektu
audycje/wywiady telewizyjne związane z realizacją projektu
konkursy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
wystawy zorganizowane w trakcie realizacji projektu
spektakle i happeningi zorganizowane w trakcie realizacji
projektu
festyny, pikniki, bale zorganizowane w trakcie realizacji
projektu
szkolenia, warsztaty, wykłady zorganizowane w trakcie
realizacji projektu
seminaria i konferencje zorganizowane w trakcie realizacji
projektu
wycieczki dla uczestników projektu
wydane publikacje (książki, prezentacje multimedialne)
wyprodukowane filmy
6. Prosimy opisać główne problemy napotkane w trakcie realizacji Projektu, ich
przyczyny i zastosowane sposoby ich rozwiązania.
7. Prosimy wymienić czynniki, które w Państwa ocenie, sprzyjały realizacji Projektu.
8.
Jeśli w realizacji Projektu pomagali Państwu partnerzy prosimy o ich wymienienie
i wskazanie zakresu współpracy.
CHARAKTER WSPÓŁPRACY
PARTNER
9. Jeśli w realizację Projektu został wniesiony niefinansowy wkład własny (nieodpłatne
wykonanie usług, wolontariat, pomoc rzeczowa, użyczenie pomieszczeń etc...),
prosimy o jego opisanie.
10. Co w Państwa ocenie można uznać za największy sukces Projektu?
12. Czy Projekt (lub jego część) będzie kontynuowany? Jeśli tak, to prosimy krótko
opisać, główne działania, które planują Państwo przeprowadzić w najbliższym czasie. W jaki
sposób kontynuacja Projektu będzie finansowana?
Do sprawozdania końcowego należy dołączyć:
-
zdjęcia dokumentujące realizację Projektu (w wersji papierowej lub elektronicznej – na
płycie CD)
-
podpisane oświadczenie stanowiące załącznik do umowy zezwalające Fundacji PZU na
publikację przekazanych zdjęć w materiałach informacyjno-promocyjnych
-
wycinki prasowe, ogłoszenia, plakaty, ulotki i inne materiały informacyjno-promocyjne nt.
Projektu
-
publikacje, filmy, prezentacje multimedialne, scenariusze zajęć, analizy itp. opracowane
w trakcie realizacji Projektu.
Do sprawozdania można dołączyć także inne załączniki, które pozwolą nam więcej dowiedzieć się o
przebiegu Państwa projektu.
Data ……………………..
Miejscowość ………………………..
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Pieczęć organizacji:
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
............................................................
Część 2 - SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Numer Umowy Dotacji:
Nazwa Dotowanego:
Tytuł Projektu:
Wysokość dotacji otrzymanej od Fundacji PZU:
Okres sprawozdawczy (okres realizacji Projektu):
Imię i nazwisko osoby, która przygotowała finansowe sprawozdanie końcowe:
Miejsce na wyjaśnienia, dodatkowe uwagi do sprawozdania:
W celu racjonalnego gospodarowania całością przyznanej dotacji mają Państwo możliwość
dokonywania przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi - bez konieczności konsultowania
tych zmian z Fundacją PZU - do 10% środków zapisanych w danej pozycji budżetowej, z
wyłączeniem możliwości zwiększania wydatków na wynagrodzenie koordynatora i wszystkie
pozycje dotyczące kosztów administracyjnych. Oznacza to, że: wysokość środków w pozycji
budżetowej, do której przesuwane są środki z innej pozycji, nie może zwiększyć się o więcej
niż o 10% środków zapisanych w tej pozycji budżetowej – a pozycja, z której przeniesiono
środki, nie może ulec zmniejszeniu o więcej niż 10%. Możliwość 10%-towych przesunięć
dotyczy kosztów finansowanych z dotacji.
Organizacje, które utworzą nowe pozycje budżetowe (niezależnie od źródła finansowania) nie
uwzględnione w budżecie dołączonym do Umowy Dotacji i będą wykazywały je w
sprawozdaniu, muszą dysponować pisemną zgodą Fundacji PZU na dokonanie takiej zmiany.
Pisemną zgodę Fundacji PZU muszą posiadać również te organizacje, które dokonały w
budżecie przesunięć na łączną kwotę wyższą niż 10 % dotacji, a także te organizacje, które
dokonały przesunięć miedzy pozycjami budżetowymi powyżej 10%.
Tabela 1
Częściowe koszty realizacji Projektu poniesione wyłącznie ze środków Fundacji PZU
w okresie objętym sprawozdaniem
(w poniższej tabeli należy podać zbiorcze koszty dla każdej pozycji budżetowej poniesione
wyłącznie ze środków Fundacji PZU)
1
Kategoria kosztów
2
3
4
Koszty
planowane
ze środków
Fundacji PZU
**
Koszty
poniesione
ze środków
Fundacji
PZU***
Różnica
/2-3/
Pozycje budżetowe*
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE
(suma kosztów programowych + suma
kosztów administracyjnych)
Wyjaśnienia:
* Kolumna 1 (pozycje) - pozycje w tej kolumnie należy przepisać dokładnie tak, jak są ujęte
w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2). Należy przepisać także:
- pozycje, z których środki nie zostały wydane (wówczas w kolumnie 3 „koszty
poniesione” należy wpisać kwotę 0 - zero)
- pozycje, które nie były finansowane ze środków Fundacji PZU (wówczas w
kolumnach 2,3 i 4 należy wpisać kwotę 0-zero)
Jeżeli w trakcie realizacji Projektu Dotowany uzyskał zgodę Fundacji PZU na utworzenie
nowej pozycji budżetowej – należy ją dopisać do tabeli – wówczas w kolumnie 2 „koszty
planowane” należy wpisać kwotę 0- zero, w kolumnie 4 „Różnica” wyjdzie wynik ujemny.
** Kolumna 2 (koszty planowane finansowane ze środków Fundacji PZU) - należy
przepisać kwoty z kolumny „Źródła finansowania: Fundacja PZU” dokładnie tak, jak są ujęte
w budżecie Projektu dołączonym do Umowy Dotacji (Zał 2) – nawet jeśli w trakcie realizacji
Projektu Dotowany dokonywał przesunięć środków pomiędzy pozycjami. Suma wszystkich
kosztów planowanych ze środków Fundacji PZU musi być równa wysokości
przyznanej dotacji.
*** Kolumna 3 (koszty poniesione finansowane ze środków Fundacji PZU ) - suma
faktycznie poniesionych kosztów ze środków Fundacji PZU w ramach wymienionych pozycji
budżetowych. Należy wykazać wyłącznie koszty związane z realizacją Projektu poniesione w
okresie objętym sprawozdaniem.
Tabela 2
Koszty realizacji Projektu poniesione w okresie objętym sprawozdaniem z podziałem
na koszty poniesione ze środków Fundacji PZU (z Dotacji) i ze środków własnych
Dotowanego (wkład własny).
1
Kategoria kosztów
Pozycje budżetowe
(powinny być takie same,
jak we wcześniejszej Tabeli 1)
2
Koszty
poniesione ze
środków
Fundacji PZU
(dotacja)
3
4
Koszty
poniesione
z innych
środków
Całkowite
koszty
poniesione
(należy przepisać
kwoty podane w (wyłącznie wkład
Tabeli 1 w
finansowy)
kolumnie 3)
KOSZTY PROGRAMOWE
SUMA KOSZTÓW
PROGRAMOWYCH
KOSZTY ADMINISTRACYJNE
SUMA KOSZTÓW
ADMINISTRACYJNYCH
KOSZTY CAŁKOWITE (suma
kosztów programowych + suma
kosztów administracyjnych)
Udział procentowy
%
%
100%
Wyjaśnienia:
- W kolumnie 3 należy wykazać koszty poniesione z innych źródeł niż Fundacja PZU.
- Dla każdej z pozycji budżetowych suma kwot wpisanych w kolumnie 2 i w kolumnie 3
powinna być równa kwocie wpisanej w kolumnie 4.
Tabela 3 – Zestawienie wydatków
Nr pozycji w
sprawozdaniu
Rodzaj i treść
dokumentu
Data dokumentu
Pełna kwota
rachunku
Kwota
rozliczana z
dotacji i odsetek
bankowych
RAZEM
Wykaz pozostałych źródeł finansowania
Źródło finansowania
Kwota
Oświadczam, że koszty wykazane w powyższym sprawozdaniu zostały poniesione
zgodnie z warunkami Umowy Dotacji nr ……………………………
Data ……………………………
Miejscowość ………………………..
Czytelny podpis osób reprezentujących instytucję
wnioskującą zgodnie z dokumentem rejestrowym
.................................................................
Pieczęć organizacji :
Czytelny podpis osoby
odpowiedzialnej za realizację
przedsięwzięcia
............................................................