oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwo
advertisement
Oświadczenie kandydata na przedstawiciela organizacji pozarządowych i podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, do Warszawskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego II kadencji na lata 2013-2015 o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie Ja, niżej podpisany/a …………………………………………….……………………………………………………. (imię i nazwisko) ……………………………………………………………….. zamieszkały/a (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ........................................................................ (seria i numer) ………………………………………………………………… wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie lub przestępstwo skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. ....................................... (miejscowość, data) ...................................... (podpis) Centrum Komunikacji Społecznej Urzędu m.st. Warszawy ul. Senatorska 27 00-099 Warszawa tel. 22 443-34-00, fax. 22 443-34-02 www.ngo.um.warszawa.pl [email protected]
