oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwo

Oświadczenie kandydata na przedstawiciela organizacji pozarządowych
i podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
do Warszawskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego
II kadencji na lata 2013-2015
o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie
Ja, niżej podpisany/a
…………………………………………….…………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………..
zamieszkały/a
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ........................................................................
(seria i numer)
…………………………………………………………………
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam
iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie lub przestępstwo
skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność
do czynności prawnych.
.......................................
(miejscowość, data)
......................................
(podpis)
Centrum Komunikacji Społecznej Urzędu m.st. Warszawy
ul. Senatorska 27
00-099 Warszawa
tel. 22 443-34-00, fax. 22 443-34-02
www.ngo.um.warszawa.pl
[email protected]