……………………….data………………. (miejscowość) OŚWIADCZENIE Ja,………………………………………………………………………………tel……………………………….. (imię i nazwisko) Zamieszkały(a) kod pocztowy ………………miejscowość…………………………………….............................. : ulica ………………………………………………………………………………………………………………… Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………PESEL…………………………………….. Pouczenie: Stosownie do art. 75 § 2 KPA, pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233§ 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137) tj.: § 1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.” § 2 „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.” oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art. 233 Kodeksu karnego. ……………………………………. (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczam, że: Nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. Zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. ……………………………………. (podpis osoby składającej oświadczenie Dane dotyczące rodziny i osób wspierających osobę usamodzielnianą: Rodzice: a) Matka Imię i nazwisko Władza rodzicielska (zawieszona /ograniczona /pozbawiona) Miejsce zamieszkania (adres) Sytuacja mieszkaniowa, rodzinna, dochodowa, osobista Zakres i rodzaj oferowanej pomocy Inni krewni i znajomi: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania (adres) Zakres i rodzaj oferowanej pomocy c) d) b) Ojciec Sytuacja osoby usamodzielniającej się: Sytuacja dochodowa Moim źródłem utrzymania jest: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….... Czy były podejmowane działania w kierunku jej uzyskania, przez kogo i z jakim efektem Renta rodzinna ………….…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo, od kogo i z jakim efektem Alimenty ………….…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo i z jakim efektem Świadczenia z funduszu alimentacyjnego ………….…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Czy były podejmowane działania w kierunku ich uzyskania, przez kogo i z jakim efektem Świadczenia rodzinne ………….…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Sytuacja mieszkaniowa ……………………………………………………………………………………………………………. Gdzie i z kim zamieszkuję ………….…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem: …………. ……………………………………. (podpis osoby składającej oświadczenie) Zobowiązuje się do ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………. ……………………………………. (podpis osoby usamodzielnianej) 2