oświadczenie o stanie majątkowym i rodzinnym
advertisement
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM I RODZINNYM Ja ( niżej podpisany/ - a) ……………………………………………………………………………………………………… zam. …………………………………………………………………………………………………………………………….. nr telefonu ................................................................................................................................................................... legitymujący się dowodem osobistym seria ……….. nr ……………… wydanym przez ………………………………. pouczony/-a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku, Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), zwanej dalej "K.k." za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, składam, stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn.zm.), zwanej dalej "K.p.a", oświadczenie następującej treści: Skład rodziny: Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko Data urodzenia wnioskodawca małżonek dzieci 1 Podstawą utrzymania mojego oraz mojej rodziny jest suma miesięcznych dochodów : z tytułu wynagrodzenia za pracę…………………………………………………………………………………… z tytułu wynagrodzenia za pracę za granicą ( netto )…………………………………………………………… z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej …………………………………………………………………. z tytułu rent, emerytur……………………………………………………………………………………………….. z tytułu otrzymywanych świadczeń rodzinnych w Polsce………………………………………………………. z tytułu otrzymywanych świadczeń rodzinnych za granicą……………………………………………………. z tytułu zasiłku dla bezrobotnych ( w kraju lub za granicą)…………………………………………………….. z tytułu innych źródeł ( alimenty, stypendia, dzierżawa itp.) …………………………………………………… Oświadczam, iż świadczenia rodzinne za granicą przyznane zostały od dnia:………………………………………… na dzieci: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Czy świadczenia rodzinne zostały wypłacone przez instytucje zagraniczną równocześnie z dniem ich przyznania, czy w terminie późniejszym z wyrównaniem? Prosimy o dołączenie kserokopii decyzji przyznającej świadczenia rodzinne za granicą ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………... Oświadczam, iż ponoszę regularne miesięczne wydatki (proszę wskazać kwoty): 2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny i mój składają się: I. Nieruchomości: 2 - mieszkanie – wielkość ( w m ), charakter własności ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 - dom ( wielkość w m ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….........……………. 2 - place, działki ( powierzchnia w m ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………........……………………….. - gospodarstwo rolne ( rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… II. Ruchomości: - samochody ( typ, rocznik, wartość szacunkowa) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………......... - maszyny ( rodzaj, wartość szacunkowa) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….........………………. - inne ( rodzaj, wartość szacunkowa) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… III. Posiadane zasoby: - pieniężne ( oszczędności, papiery wartościowe itp. – wartość nominalna) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..…………….......…. - przedmioty wartościowe ( wartość szacunkowa) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………...... IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………......……… …………………………….……………………………………………………… ( data i czytelny podpis wnioskodawcy ) Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. ……………..………………………………………………….. (data i podpis oświadczającego) art. 233 § 1 K.k. – „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. art. 75 § 2 K.p.a. – „ Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Przed odebraniem zeznania organ administracji publicznej uprzedza (…) o odpowiedzialności za fałszywe zeznania” ( art. 83 § 3 w zw. z art. 75 § 2 K.p.a.) „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. ……………..………………………………………………….. (data i podpis oświadczającego) Pouczenie: 1 dochód w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013r., poz. 1456 z późn. zm.) – art. 3 pkt. 1; 2 w przypadku wypełnienia prosimy o załączenie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki;
