Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
advertisement
Załącznik nr 2 Data wpływu: Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W BRZUSTOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Wnoszę o przyjęcie mojego dziecka od dnia 01.09.2016 r. do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie 1. Dane dziecka Imiona i nazwisko Data urodzenia Adres miejsca zamieszkania Nr PESEL * *w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Dane rodziców/opiekunów* Matka Ojciec Prawny opiekun Imiona i nazwisko Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej Telefon kontaktowy *rodzic – należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem 3. Preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla dziecka: 1 preferencja - …………………………………………………………………………………. 2 preferencja - …………………………………………………………………………………. 3 preferencja - …………………………………………………………………………………. Ważne: Jeżeli chcą Państwo, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, należy w kolumnie 2 zaznaczyć „X” oraz dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów określonych w Ustawie z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty art.20t (Dz. U. z 2014 r. , poz.7) oraz kryteria dodatkowe, określone przez Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie w uzgodnieniu z Wójtem Gminy Inowłódz, według poniższego: w przypadku zgłoszenia proszę wstawić "X" 2 Kryteria ustawowe (Art.20c ust.2) 1 wielodzietność rodziny kandydata: Dokument: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, niepełnosprawność kandydata: Dokument: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata: Dokument: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata: Dokument: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata: Dokument: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie: Dokument: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem objęcie kandydata pieczą zastępczą: Dokument: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm). w przypadku zgłoszenia proszę wstawić "X" Kryteria dodatkowe dzieci mieszkające w obwodzie Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie: Dokument: oświadczenie rodzeństwo uczęszczające do Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie: Dokument: oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku do przeprowadzenia procedury rekrutacji do oddziału przedszkolnego - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.). ……………………………… Miejscowość, data …………………………..…..…………… Czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna UPOWAŻNIENIE ................................................................................................................................. (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów/osób sprawujących pieczę zastępczą*) Jako rodzice/prawni opiekunowie/osoby sprawujące pieczę zastępczą ................................................................................................................................. (imiona i nazwisko dziecka, data urodzenia) ................................................................................................................................. oświadczamy, że dziecko może być odbierane z oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie wyłącznie przez niżej upoważnione osoby: 1. ...................................................................................................................... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego) wyrażam zgodę ...................................................................................................... (czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem) 2. ...................................................................................................................... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego) wyrażam zgodę ...................................................................................................... (czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem) 3. ...................................................................................................................... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego) wyrażam zgodę ...................................................................................................... (czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem) Oświadczamy, że inne osoby nie mają prawa odbierać dziecka z oddziału przedszkolnego. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę . ......................................................... (czytelny podpis matki/prawnej opiekunki/ osoby sprawującej pieczę zastępczą) ........................................................ (czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna/ osoby sprawującej pieczę zastępczą) Brzustów, dn...................................... *zaznaczyć właściwe ……………………………….…………………………. (nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie) ……………………………….…………………………. (adres i telefon kontaktowy) Oświadczenie Oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………………………………………..…… (imię i nazwisko dziecka) ur. ……………………………..……………….................., wychowywane jest w rodzinie wielodzietnej*. *Za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub większą liczbą dzieci. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzustów, dn. .................................. ............................................................................ (podpis składającego oświadczenie) ……………………………….…………………………. (nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie) ……………………………….…………………………. (adres i telefon kontaktowy) Oświadczenie Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………………..……………………… (imię i nazwisko dziecka) ur. ……………………………..………………............................., wychowywane jest wyłącznie przeze mnie w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo*. *w przypadku rozwodu, separacji, zgonu rodzica do wniosku należy dołączyć potwierdzające ten fakt dokumenty. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzustów, dn. .................................. ............................................................................ (podpis składającego oświadczenie) ……………………………….…………………………. (nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie) ……………………………….…………………………. (adres i telefon kontaktowy) Oświadczenie Oświadczam, że mój syn/moja córka ……………………………………………………...……………………… (imię i nazwisko dziecka) zamieszkuje w ………………………………………………………………………………….. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzustów, dn. .................................. ............................................................................ (podpis składającego oświadczenie) ……………………………….…………………………. (nazwisko i imię osoby składającej oświadczenie) ……………………………….…………………………. (adres i telefon kontaktowy) Oświadczenie Oświadczam, że mój syn/córka ……………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) jest uczniem klasy ………………… Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzustów, dn. .................................. ............................................................................ (podpis składającego oświadczenie)
