Wniosek oddział przedszkolny

advertisement
Załącznik nr 2
Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
im. Jana Pawła II w Brzustowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II
W BRZUSTOWIE NA ROK SZKOLNY 2017/2018
Wnoszę o przyjęcie mojego dziecka od dnia 01.09.2017 r.
do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie
1. Dane dziecka
Imiona i nazwisko
Data urodzenia
Adres miejsca zamieszkania
Nr PESEL *
*w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
2. Dane rodziców/opiekunów*
Matka
Ojciec
Prawny opiekun
Imiona i nazwisko
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Telefon kontaktowy
*rodzic – należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę
zastępczą nad dzieckiem
3. Preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla dziecka:
1 preferencja - ………………………………………………………………………………….
2 preferencja - ………………………………………………………………………………….
3 preferencja - ………………………………………………………………………………….
Ważne: Jeżeli chcą Państwo, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium,
należy w kolumnie 2 zaznaczyć „X” oraz dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie przez
dziecko kryteriów określonych w Ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2016 r. ,
poz.59) oraz kryteria dodatkowe, określone przez Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana
Pawła II w Brzustowie w uzgodnieniu z Wójtem Gminy Inowłódz, według poniższego:
w przypadku
zgłoszenia proszę
wstawić "X"
2
Kryteria ustawowe (Art.20c ust.2)
1
wielodzietność rodziny kandydata:
Dokument: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
niepełnosprawność kandydata:
Dokument: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata:
Dokument: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata:
Dokument: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata:
Dokument: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie:
Dokument: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem
objęcie kandydata pieczą zastępczą:
Dokument: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm).
w przypadku
zgłoszenia proszę
wstawić "X"
Kryteria dodatkowe
dzieci mieszkające w obwodzie Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana
Pawła II w Brzustowie:
Dokument: oświadczenie
rodzeństwo uczęszczające do Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła
II w Brzustowie:
Dokument: oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku do przeprowadzenia procedury rekrutacji do oddziału przedszkolnego - zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz.922 z późn. zm.).
………………………………
Miejscowość, data
…………………………..…..……………
Czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna
UPOWAŻNIENIE
.................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów/osób sprawujących pieczę zastępczą*)
Jako rodzice/prawni opiekunowie/osoby sprawujące pieczę zastępczą
.................................................................................................................................
(imiona i nazwisko dziecka, data urodzenia)
.................................................................................................................................
oświadczamy, że dziecko może być odbierane z oddziału przedszkolnego w Publicznej
Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie wyłącznie przez niżej upoważnione
osoby:
1. ......................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego)
wyrażam zgodę ......................................................................................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem)
2. ......................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego)
wyrażam zgodę ......................................................................................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem)
3. ......................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa lub jego brak, nr i seria dowodu osobistego)
wyrażam zgodę ......................................................................................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru i opieki nad dzieckiem)
Oświadczamy, że inne osoby nie mają prawa odbierać dziecka z oddziału przedszkolnego.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę .
.........................................................
(czytelny podpis matki/prawnej opiekunki/
osoby sprawującej pieczę zastępczą)
........................................................
(czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna/
osoby sprawującej pieczę zastępczą)
Brzustów, dn......................................
*zaznaczyć właściwe
Oświadczenie
Oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………………………………………..……
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ……………………………..……………….................., wychowywane jest w rodzinie wielodzietnej*.
*Za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub większą liczbą dzieci.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Brzustów, dn. ..................................
............................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Oświadczenie
Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………………..………………………
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ……………………………..………………............................., wychowywane jest wyłącznie przeze mnie
w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo*.
*w przypadku rozwodu, separacji, zgonu rodzica do wniosku należy dołączyć potwierdzające ten fakt dokumenty.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Brzustów, dn. ..................................
............................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Oświadczenie
Oświadczam, że mój syn/moja córka ……………………………………………………...………………………
(imię i nazwisko dziecka)
zamieszkuje w …………………………………………………………………………………..
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Brzustów, dn. ..................................
............................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Oświadczenie
Oświadczam,
że
mój
syn/córka
………………………………………………………
(rodzeństwo
ucznia
zgłaszanego)
jest uczniem klasy …………………
(imię i nazwisko dziecka)
Publicznej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzustowie.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Brzustów, dn. ..................................
............................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
a) wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych
w zgłoszeniu,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 922
z późniejszymi zmianami),
Podpisy rodziców: ……………………………………………………….
Download