wniosek_oddzial_przedszkolny

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Margarethy Kamprad
w Jarostach
na rok szkolny 2017/2018
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
(należy zakreślić odpowiedź)
NIE
Nr orzeczenia
Poradnia, która wydała
orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego
Dodatkowe informacje
o dziecku, np. opinia poradni
psychologiczno-pedagogicznej,
potrzeba szczególnej opieki,
stosowana dieta, zalecenia
lekarskie, choroba przewlekła
itp.
DANE OSOBOWE MATKI
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Imię*
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI
Telefon domowy/komórkowy*
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Opiekun
prawny
Rodzic
Imię*
Nie udzieli
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Dzielnica*
Nr domu/ nr mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA
Telefon domowy/komórkowy*
Adres e-mail
*oznaczone pola wymagane
Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, oddziału przedszkolnego
w publicznej szkole podstawowej, innych form wychowania przedszkolnego od najbardziej do
najmniej preferowanych
1. Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego przy szkole
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres przedszkola
2. Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego przy szkole
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres przedszkola
3. Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola / oddziału przedszkolnego przy szkole
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres przedszkola
KRYTERIA PRZYJĘĆ(na podstawie art. 131 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe)
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2.
Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności
3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
4.
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
Orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
L.p.
Tak*)
Nie*)
5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
6.
Samotne wychowywanie kandydata
w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie1 o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7.
Objęcie
zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r.
poz. 154 i 866)
kandydata
pieczą
KRYTERIA PRZYJĘĆ ( określone przez organ prowadzący)
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Kryterium
Dziecko, którego rodzeństwo spełnia
obowiązek szkolny w szkole przy której
funkcjonuje oddział przedszkolny
Dziecko, którego krewni wspierający
rodziców w zapewnieniu mu należytej
opieki zamieszkują w obwodzie szkoły,
przy której
funkcjonuje oddział
przedszkolny
Dziecko, którego miejsce zamieszkania
znajduje się w pobliżu szkoły, przy
której funkcjonuje oddział przedszkolny
Dziecko, którego rodzice pracują
w pobliżu szkoły, przy której
funkcjonuje oddział przedszkolny
Dziecko, którego oboje rodzice są
zatrudnieni
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Tak*)
Nie*)
Oświadczenie rodzica
Oświadczenie rodzica
Oświadczenie rodzica
Zaświadczenie z zakładu pracy o aktualnym zatrudnieniu
Zaświadczenie z zakładu pracy o aktualnym zatrudnieniu
Uwagi.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie
kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
Czytelny podpis matki
……………………………………….
Czytelny podpis ojca
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art.
23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t .j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135),
zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę.
Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to
niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa,
natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1,
jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez
zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takim jest: ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 1943).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2017/2018 .
Administratorem danych jest dyrektor szkoły.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja
samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
1
dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy
ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
Czytelny podpis matki
……………………………………….
Czytelny podpis ojca
*** niepotrzebne skreślić
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
Wniosek wpłynął do szkoły dnia: ……………………………………….
………………………………………..
pieczątka i podpis dyrektora szkoły
Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny
numer
załącznika
Rodzaj załącznika
Forma załącznika2
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Do wniosku dołączono łącznie ......... załączników
Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie