Załącznik Nr 2

Załącznik Nr 2
Data wpływu wniosku …….……………….
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PUBLICZNEGO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA Nr ……. /ODDZIAŁU RZEDSZKOLNEGO
w PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ w ………..…………………………………………………………….
w roku szkolnym 2016/2017
I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI)
Imiona i Nazwisko
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres szkoły rejonowej dotyczy
dzieci 6 letnich
Adres zamieszkania
Miejscowość z kodem, ulica, nr
domu i mieszkania
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania)
Miejscowość z kodem, ulica, nr
domu i mieszkania
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka / opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Miejscowość z kodem
ulica, nr domu i
mieszkania
Numery telefonów kontaktowych
Tel. komórkowy/domowy
e-mail
Miejsce pracy/
działalności
gosp./nauki /
III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW
Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwą odpowiedź „X”
Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy
razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.
A. KRYTERIA NA PIERWSZYM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO
(USTAWOWE)
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
Niepełnosprawność kandydata
2.
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - oświadczenie o wielodzietności
rodziny kandydata)
(* w przypadku odpowiedzi TAK, kryterium należy udokumentować - orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności)
 TAK  NIE
Ilość pkt.wypełnia
komisja
rekrutacyjna
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
3.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
4.
7.
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr
127, poz. 721, z późn. zm.))
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
6.
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o niepełnosprawności
lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.))
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
5.
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o niepełnosprawności
lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.
z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.))
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - prawomocny wyrok sądu
rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem)
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - dokument poświadczający objęcie
dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz.332)
Razem
pkt.
Ilość pkt.
B. KRYTERIA DODATKOWE NA DRUGIM ETAPIE POSTĘPOWANIA
REKRUTACYJNEGO (GMINNE)
1.
wypełnia
komisja
rekrutacyjna
Rodzice kandydata pozostają w zatrudnieniu, prowadzą gospodarstwo
rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, albo pobierają naukę w
systemie dziennym:
a) obydwoje rodziców
b) jedno z rodziców
(* w przypadku odpowiedzi TAK pokreślić odpowiedź a) lub b) oraz kryterium udokumentować –
oświadczenie o aktywności zawodowej rodziców, pobieraniu nauki)
2.
3.
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola
Rodzic kandydata zadeklarował korzystanie z pełnej oferty oraz czasu
pobytu w przedszkolu w wymiarze co najmniej:
 TAK  NIE
 TAK  NIE
a) 8 godzin
b) 9 godzin
(* w przypadku odpowiedzi TAK należy pokreślić odpowiedź a) lub b) oraz kryterium udokumentować –
deklaracja rodzica/ów o czasie pobytu w przedszkolu/oddziale przedszkolnym)
4.
5.
Rodzic samotnie wychowujący dziecko pozostaje w zatrudnieniu, prowadzi
gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, albo
pobiera naukę w systemie dziennym
 TAK  NIE
(* w przypadku odpowiedzi TAK należy kryterium udokumentować – oświadczenie o aktywności
zawodowej rodzica prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem, oświadczenie o aktywności zawodowej rodzica, pobieraniu nauki)
Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną albo
nadzorem kuratoryjny
(* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować – Oświadczenie rodzica trudnej
 TAK  NIE
sytuacji rodzinnej i korzystaniu z pomocy społecznej)
Łączna suma uzyskanych punktów:
IV DEKLAROWANY CZAS POBYTU DZIECKA I KORZYSTANIE Z POSIŁKÓW:
Dzieci urodzone w 2010 roku mają obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego.
Realizacja podstawy programowej w placówce będzie odbywać się w godzinach od 800 do 1300 .
1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od ………………do ……………… Ilość godz.…………..
2) Posiłki: śniadanie
obiad
podwieczorek
1
wybrany posiłek zaznaczyć „X”
UWAGA! Punkt IV – w Oddziałach Przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej w Białej i Momotach
Górnych zasady korzystania z posiłków oraz czas pobytu dziecka w oddziale ustala dyrektor szkoły.
1
V INNE ISTOTNE INFORMACJE O KANDYDACIE.
(dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica, zgodnie z art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991
roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, )
1/ istotne dane o stanie zdrowia
………………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
2/ stosowanej diecie……………………………………..…………….……………………………………….3/ rozwoju
psychofizycznym……………………………………………………………………………………………………………
VI INFORMACJE WYBORZE PRZEDSZKOLA
Przedszkolem pierwszego wyboru jest :
………………………………………………………………………………………………………
W następnej kolejności jest : …….………………………………………………………………………………………………………………
Rodzic może złożyć wnioski maksymalnie w 2 wybranych przedszkolach, w każdym z wniosków jako przedszkole
pierwszego wyboru należy wpisać tę samą placówkę, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
zgodnie z art. 20za ustawy o systemie oświaty)
VII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli, dla których
organem prowadzącym jest Gmina Janów Lubelski wprowadzonymi przez dyrektora
Przedszkola…………………………., do którego kierowany jest niniejszy Wniosek. W szczególności mam świadomość
przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy Wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności
wskazanych w powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do Przedszkola ……………………………, będę
zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do Przedszkola ……………………………………………..…….., w terminie
podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy
zakwalifikowanych i utratę miejsca w Przedszkolu ……………………………………………………………………….
VIII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135) administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany
jest niniejszy Wniosek, a którego pełna nazwa i adres są wskazane na pierwszej stronie niniejszego Wniosku. Mam
świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7
września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 2156). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem
możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do
pierwszeństwa w kwalifikacji.
Janów Lubelski, dnia ……………………………
…….…………………………..…………………
Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Kandydat spełnia jedno z kryteriów ustawowych – tak/nie (właściwe podkreślić)
Kandydat uzyskał ……………. punktów biorąc pod uwagę kryteria samorządowe.
Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………………..:
Zakwalifikowała dziecko do ……………………………………………………….……… Nr …….
w …………………………………… na ....... godzin dziennie od dnia ….........................
Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:
.................................................................................................................................................................
Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:……………………………………………………………….