WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO
NR 2 W CEDRACH MAŁYCH NA ROK SZKOLNY 2017/2018
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 9 maja 2017
w pozycji nr 1 tzw. przedszkola/oddziału przedszkolnego pierwszego wyboru.
r.
w
placówce
wskazanej
Data złożenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Pierwsze
Imię
Drugie
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr
mieszkania
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Opiekun
prawny
Imię
Nie żyje
Nieznany
Rodzic
mieszka
za granicą
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr
mieszkania
Kod pocztowy
Telefon dom/komórka, e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(właściwe zakreślić)
Rodzic
Imię
Opiekun
prawny
Nie żyje
Drugie imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ nr
mieszkania
Telefon dom/komórka, e-mail
Kod pocztowy
Nieznany
Rodzic
mieszka za
granicą
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
przedszkole/oddział
adres przedszkola/oddziału
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)
Kryteria podstawowe dotyczące Przedszkola Samorządowego nr 2 w Cedrach Małych wynikające z art. 131pkt 2
ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2017 r. poz. 59.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących( oświadczenie o
wielodzietności rodziny kandydata z klauzulą ,,jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia”
Niepełnosprawność kandydata (oświadczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016r ,poz.2046 z późn.
zm.)
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z
2016r , poz. 2046 z późn. zm)
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z
2016r. poz. 2046 z późn. zm)
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata(orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z
2016r. poz. 2046 z późn.zm)
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (1. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację, lub akt zgonu. 2. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem)
Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r w wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej tj. Dz.U. z
2013r poz. 135 ze zm)
Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego – uchwała Nr XXVIII/224/17 Rady
Gminy Cedry Wielkie z dnia 29 marca 2017 r.
Aktywność zawodowa rodziców-oboje rodziców pracuje (zaświadczenie pracodawcy o
1.
zatrudnieniu, zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; aktualny
wydruk, wykonany nie wcześniej niż 3 dni przed złożeniem wniosku wydruk ze strony internetowej
CEiInfoDG lub KRS; zaświadczenie wydane przez KRUS)
2.
Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2017/2018 będzie uczęszczało do przedszkola
3.
Rodzice/prawni opiekunowie kandydata są pod opieką GOPS w Cedrach Wielkich
(zaświadczenie wydane przez GOPS nie dotyczy świadczeń jednorazowych)
4.
Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem
asystenta rodziny. (kopia orzeczenia sądu rodzinnego)
5.
Wiek kandydata: 5,6 lat;
4 lata;
3 lata
Uwagi. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów. Dokumenty potwierdzające
spełnianie ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo
poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu (art. 76a par.1 kpa ‘’Jeżeli dokument znajduje się w aktach organu lub
podmiotu.....)albo w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata).
W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego
kryterium.
Zobowiązuję się w okresie od 15 – 18 maja 2017 r. pisemnie potwierdzić wolę
zapisu dziecka do przedszkola do którego zostało zakwalifikowane (formularz
potwierdzenia do pobrania w placówce).
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy
zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej
……………………………………….
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny
numer
załącznika
Rodzaj załącznika
Forma załącznika1
Uwagi
1
2
3
4
5
6
7
8
Do wniosku dołączono łącznie ............. załączników
1
Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączników zostaną wykorzystane wyłącznie
dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie
ustawy z dnia 14 grudnia 2016r.-Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r. poz,59). W tym zakresie wnioskodawca
wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art.155 i art.160 ustawy z dnia 14
grudnia 2016r.-Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017r. poz.59). Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania
danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do ustawy z 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r. poz.922) administratorem danych osobowych
zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola, do którego wniosek został złożony.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
……………………………………….
Podpis matki lub opiekunki prawnej
podpis ojca lub opiekuna prawnego
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego nr 2 w Cedrach
Małych
.................., dnia …………………..
……………………………………..…………
Pieczęć i podpis przyjmującego wniosek