Oswiadczenie

………………………………
(Miejscowość, data)
................................................................
................................................................
(imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka)
................................................................
................................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
dla celów przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Przedszkola Samorządowego/Oddziału
Przedszkolnego w …………….
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (stosownie do art. 233
§1 kodeksu karnego*), w związku z ubieganiem się o przyjęcie w roku szkolnym ……………………
dziecka …………………………………………………………………………
urodzenia)
do Przedszkola
(imię
i
nazwisko,
data
Samorządowego/Oddziału przedszkolnego w ………………........
oświadczam,
że:
● rodzeństwo kandydata kontynuuje wychowanie przedszkolne w tym przedszkolu, oddziale
przedszkolnym w szkole podstawowej lub uczęszcza do szkoły, w której prowadzone jest to
przedszkole, oddziały przedszkolne
TAK NIE **
● rodzina objęta jest nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
TAK NIE
● rodzeństwo kandydata ubiega się o przyjęcie do tego samego przedszkola, oddziału przedszkolnego
w szkole podstawowej
TAK NIE
● oboje rodzice/opiekunowie prawni kandydata pracują na podstawie umowy o pracę, umowy
cywilno-prawnej, pobierają naukę w trybie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub
pozarolniczą działalność gospodarczą TAK NIE
● u kandydata stwierdzono alergię pokarmową o szerokim zakresie eliminacyjnym produktów
spożywczych (bez uwzględnienia nietolerancji samej laktozy) lub chorobę wymagającą stosowania
indywidualnej diety zgodnie z zaleceniami lekarza
TAK NIE
● jeden z rodziców/opiekunów prawnych pracuje na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w trybie stacjonarnym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą
działalność gospodarczą
TAK NIE
……………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
*Art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 poz. 1137 ze zm.): „Kto, składając zeznanie mające służyć
za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
**Zaznaczyć kółkiem właściwą odpowiedź