Wypełnia szkoła Data złożenia karty: Nr karty w rejestrze Dyrektor Szkoły Podstawowej w Pomysku Wielkim WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W POMYSKU WIELKIM NA ROK SZKOLNY 2017/2018 ( Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami) 1. DANE OSOBOWE DZIECKA imię nazwisko PESEL data urodzenia drugie imię miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica kod pocztowy gmina nr domu miejscowość nr mieszkania powiat Pobyt dziecka w oddziale przedszkolnym : Ilość godzin pobytu W godzinach Od: Do: 2. DANE OSOBOWE RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ imię ADRES ZAMIESZKANIA ulica kod pocztowy gmina telefon komórkowy adres e-mail nazwisko nr domu miejscowość powiat DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail adres e-mail Szkoła obwodowa dziecka 6-letniego ( Nazwa i numer szkoły) 1 nr mieszkania nr mieszkania 3. Oświadczenie rodziców/opiekunów o spełnieniu przez kandydata kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty. Proszę postawić znak X w rubryce TAK lub NIE przy każdym z kryteriów. Lp. Kryteria obowiązkowe ( art.20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie TAK NIE oświaty (Dz.U. z 2015r.poz. 2156) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wielodzietność rodziny kandydata (3+) Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą 4. Kryteria dodatkowe ustalone Uchwałą Rady Miejskiej w Bytowie NR XIV/139/2016 z dnia 27 stycznia 2016r. Proszę postawić znak X w rubryce TAK lub NIE Lp. KRYTERIUM TAK 1. 2. 3. 4. Kandydat obowiązany odbyć roczne przygotowanie przedszkolne lub kandydat posiadający prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego lub kandydat z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegający się o przyjęcie do przedszkola lub do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej Kandydat, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w tym samym przedszkolu lub w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Kandydat, którego rodzice (prawni opiekunowie) pracują lub prowadzą gospodarstwo rolne lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą NIE Ilu pracujących: Zadeklarowana zwiększona liczba godzin korzystania z wychowania przedszkolnego ponad 5-cio godzinny, bezpłatny czas wychowania przedszkolnego Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. Dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dostarczenia w ciągu 3 dni dokumentów potwierdzających informacje zawarte w w/w oświadczeniach. INFORMACJE O DZIECKU Informacje o dziecku (np. stałe choroby, wady rozwojowe) mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Posiadanie opinii, orzeczenia poradni psychologiczno–pedagogicznej : TAK NIE * *właściwe podkreślić 5. Informacje o ochronie danych osobowych 1) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 poz. 1182 ze zm.) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 45) 3) Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. 4) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola. 2 6. Oświadczenia wnioskodawcy 1) Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjścia dziecka poza teren placówki w ramach realizacji podstawy programowej. 2) Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. 3) Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych we wniosku, w przypadku ich wystąpienia. 4) Oświadczenia są prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola. ……………………………………………… Data ………………………………. podpis rodzica/opiekuna Decyzja Komisji Rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu dziecka do oddziału przedszkolnego Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2017/ 2018 na (liczba godzin dziennie): liczba punktów - ……. Komisja Rekrutacyjna nie zakwalifikowała dziecka z powodu : Komisja na posiedzeniu w dniu: Przyjęła ww. dziecko do przedszkola na rok szkolny 2017/ 2018 * właściwe podkreślić Tak Nie * Nie przyjęła dziecka z powodu: ………………………………… ( podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej) ………………………………………. ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………….. (podpisy członków komisji rekrutacyjnej 3