2017-2018-Wniosek-Rekrutacji-dzieci-do

Wypełnia Przedszkole/Szkoła
data złożenia wniosku
numer wniosku
Oświadczenie rodzica / opiekuna kandydata:
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przyjęcia kandydata do przedszkola
będę zobowiązany/a potwierdzić wolę korzystania z przedszkola/oddziału przedszkolnego w terminie
określonym Zarządzeniem Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 23.03.2017 r.
……………………………………………..
podpis rodzica /opiekuna prawnego
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH
W SZKOLE PODSTAWOEJ IM. S. STASZICA W ŻELICACH
NA ROK SZKOLNY 2017/2018
I.
Proszę o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w Żelicach / Potulicach mojego dziecka:
Imię i nazwisko kandydata
Data i miejsca urodzenia
PESEL
miejsce zamieszkania dziecka*
* miejsce zamieszkania zgodnie z art. 26 Kodeksu Cywilnego
Art. 26. § 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo
tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy
rodzicielskiej.
§ 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce
zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z
rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy.
II. Deklaruję, że kandydat będzie korzystał z wychowania przedszkolnego w godzinach:
od………
do ………...
Przedszkole świadczy wychowanie przedszkolne bezpłatnie przez 5 godzin dziennie (zgodnie ze statutem
przedszkola). Godziny wykraczające poza wymienioną podstawę są płatne, zgodnie z Uchwałą Rady
Gminy Wągrowiec, w wymiarze 1 zł/ godzina. Zwolnione z opłat za godziny dodatkowe są dzieci 6letnie (realizujące obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego).
1
III. Deklaruję, że kandydat będzie korzystał z następujących posiłków*
TAK
NIE
śniadanie
obiad
*
właściwe zaznaczyć X
IV. Deklaruję, że kandydat będzie dojeżdżał do przedszkola i wracał do domu autobusem*
Tak
Nie
*właściwe zaznaczyć X
V. Dane dotyczące rodziców / opiekunów prawnych kandydata
Matka / opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
Imię i nazwisko
e-mail
Nr telefonu do
natychmiastowego kontaktu
Miejsce zamieszkania*
VI. Informacja o złożonych wnioskach o przyjęcie kandydata do przedszkola/oddziału
przedszkolnego
Informuję, że oprócz niniejszego wniosku złożyłam/em wniosek również do przedszkola:
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
Informuję, że kolejność moich preferencji w związku z wyborem przedszkola jest następująca:
1. miejsce : przedszkole …………………………………………………………………………..
2. miejsce : przedszkole …………………………………………………………………………..
3. miejsce : przedszkole .…………………………………………………………………………
VII. Informacja o dziecku, które rodzic / opiekun prawny uważa za istotne (informacje o stanie
zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym kandydata).
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2
VIII. Kryteria I etapu postępowania rekrutacyjnego (proszę zaznaczyć X odpowiednią rubrykę)
Tabela 1.
Kryterium
TAK
NIE
Wielodzietność rodziny kandydata**
Niepełnosprawność kandydata
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Kandydat objęty pieczą zastępczą
rodzina wielodzietna to taka, która wychowuje troje i więcej dzieci.
**
Do wniosku (w tabeli 1)dołącza się:
1) dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, odpowiednio:
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 i 1948),
c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem,
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860);
Kryterium II etapu postępowania rekrutacyjnego (proszę zaznaczyć X odpowiednią rubrykę)
Tabela 2.
Kryterium
TAK
NIE
Kandydat objęty obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego
Oboje rodzice kandydata pracują, lub prowadzą działalność rolniczą,
lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą, lub pobierają
naukę w systemie stacjonarnym
Jeden z rodziców kandydata pracuje, lub prowadzi działalność rolniczą,
lub prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą, lub pobiera naukę
w systemie stacjonarnym
Rodzic, który samotnie wychowuje kandydata pracuje, lub prowadzi
działalność rolniczą, lub prowadzi pozarolniczą działalność
gospodarczą, lub pobiera naukę w systemie stacjonarnym
Rodzeństwo kandydata kontynuuje edukację w tej samej placówce
(przedszkole, szkoła podstawowa)
2)
Do wnioski dołącza się oświadczenia potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów
zawartych w tabeli 2.
3
IX. Oświadczam, że zobowiązuję się do:
1) zapoznania się ze Statutem placówki i przestrzegania zawartych w nim postanowień,
2) podawania do wiadomości Dyrektorowi Przedszkola/Szkoły Podstawowej wszystkich zmian
w stosunku do podanych w w/w wniosku,
3) terminowego uiszczania opłat,
4) uczestniczenia w zebraniach rodziców,
……..………………………………………..
Podpis rodzica / opiekuna kandydata
X. Oświadczam, że wyrażam zgodę na:
TAK
NIE
Publikację zdjęć dziecka z uroczystości przedszkolnych na łamach prasy
oraz na stronie internetowej przedszkola
Udzielenia fachowej pomocy lekarskiej w przypadku nagłych zdarzeń wezwanie karetki pogotowia ratunkowego
Uczestnictwo dziecka w wycieczkach autokarowych i pieszych
Wykorzystanie prac dziecka oraz ich publikację na łamach prasy, stronie
internetowej przedszkola/szkoły, stronie internetowej Gminy Wągrowiec
………………………………………………
Podpis rodzica / opiekuna kandydata
XI. Oświadczam, że :
1) jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej
z art. 233 § l kodeksu karnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 ze zm.),
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z przyjęciem dziecka do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 jt.),
3) zostałem poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie do wglądu
w moje dane oraz ich zmiany. Swoje dane przekazuję dobrowolnie.
……………………………………………..
Podpis rodzica / opiekuna kandydata
Do wniosku załączam następujące dokumenty i oświadczenia:
4
1) ……………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………
4) ……………………………………………………………………………………
5) ……………………………………………………………………………………
6) ……………………………………………………………………………………
7) ……………………………………………………………………………………
8) ……………………………………………………………………………………
9) ……………………………………………………………………………………
10) ……………………………………………………………………………………
Data złożenia wniosku
Podpis osoby składającej wniosek
5