Załącznik nr 1 do Rekrutacji do punktu przedszkolnego i oddziałów

Załącznik nr 1 do Rekrutacji do punktu przedszkolnego i oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej w Dobrczu
.
Zespół Szkół w Dobrczu im. Kazimierza Górskiego
ul. Długa 33, 86-022 Dobrcz, tel/fax: 52 3818926
www.zsdobrcz.pl
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W DOBRCZU
(niepotrzebne skreślić)
Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego przy Zespole Szkół w Dobrczu
w roku szkolnym 2015/2016
I . DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imiona
pierwsze:
drugie:
Data i
miejsce
urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:................................................................................
Miejscowość:..................................................................................
Ulica Nr domu Nr lokalu:................................................................
Gmina:............................................................................................
Adres zameldowania dziecka
(wypełnić, jeśli adres jest inny, niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy:...............................................................................
Miejscowość:.................................................................................
Ulica Nr domu Nr lokalu:...............................................................
Gmina:...........................................................................................
II. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW
DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię:
Nazwisko:
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Kontakt:
Adres e-mail:
Nr mieszkania:
ADRES ZAMELDOWANIA
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię:
Nazwisko:
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Kontakt:
Adres e-mail:
Nr mieszkania:
ADRES ZAMELDOWANIA
IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU DZIECKA/
KANDYDATA DO PUNKTU / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”
Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty
oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z dnia 3 stycznia 2014r.)
1.
CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)
2.
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
Niepełnosprawność kandydata (dziecka)
3.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr
127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka)
4.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 ze zm.).
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka)
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
5.
721 ze zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka)
6.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr
127, poz. 721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie
7.
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu
dziecka oraz
o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem.
Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135).
W związku z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 883 ze zm.), wyrażam zgodę na
przetwarzanie i wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w sprawach związanych z opieką przedszkolną. O prawie
wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y. Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku
podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na
prośbę dyrektora placówki przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.
Dobrcz, ………………………...
…………………..……..………………………………………......
czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych