nadciśnienie tętnicze - Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i

Farmakologia z elementami farmakologii klinicznej leków stosowanych w
wybranych chorobach układu krążenia
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
dr n. med. Jacek Kasznicki
Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i
Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Główne grupy leków hipotensyjnych
(do stosowania w monoterapii wg PTK)
1.
2.
3.
4.
5.
Leki moczopędne
Leki beta-adrenolityczne
Antagoniści wapnia
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Antagoniści receptora angiotensynowego
Inne leki hipotensyjne
• Antagoniści receptorów alfa1adrenergicznych
• Antagoniści receptorów alfa i betaadrenergicznych
• Agoniści receptorów alfa2-adrenergicznych
o przeważającym działaniu ośrodkowym
• Leki blokujące pozazwojowe neurony
adrenergiczne
• Leki miolityczne
Diuretyki
Tiazydy i leki tiazydopodobne:
•
•
•
•
Hydrochlorotiazyd
Chlortalidon
Klopamid
Indapamid
Diuretyki
Diuretyki pętlowe
• Furosemid
• Torasemid
Diuretyki
Diuretyki oszczędzające potas
• Spironolakton
• Amiloryd, triamteren
• Eplerenon
Diuretyki
Inhibitory anhydrazy węglanowej
acetazolamid
Diuretyki
• Jedna z najczęściej stosowanych grup
leków w terapii nadciśnienia tętniczego
• Grupa leków hipotensyjnych, które
istotnie zmniejszają śmiertelność i
zachorowalność z przyczyn sercowonaczyniowych u chorych na
nadciśnienie tętnicze
Diuretyki
• Diuretyki pętlowe stosowane są głównie u
pacjentów z upośledzoną czynnością nerek
(eGFR < 30 ml/min)
• Diuretyki tiazydowe nie działają, gdy
przesączanie kłębuszkowe (GFR) spada
poniżej 30 ml/min (stężenie kreatyniny >2,5
mg/dl lub >150 umol/l)
Diuretyki - Interakcje
Lek I
Lek II
Skutek
Tiazydy. Diuretyki
pętlowe
Glikozydy nasercowe
Hipokaliemia i
hipomagnezemia po
diuretykach zwiększa
wrażliwość na glikozydy
nasercowe
Tiazydy
Leki
przeciwcukrzycowe
Nieznaczne osłabienie
działania
przeciwcukrzycowego
Tiazydy
Doustne leki
przeciwkrzepliwe
Zwiększone ryzyko
krwawień
Diuretyki pętlowe
Antybiotyki
aminoglikozydowe
Zwiększone ryzyko
uszkodzeń słuchu
Tiazydy. Diuretyki
pętlowe
allopurynol
Osłabione działanie
leków przeciwdnawych
Spironolakton
IKA
Ryzyko hiperkaliemii
Beta-adrenolityki
Mechanizm działania
• Zmniejszenie częstości akcji serca, rzutu
serca i pojemności minutowej
• Bezpośredni wpływ na ośrodkowy układ
nerwowy
• Obwodowe hamowanie aktywności układu
sympatycznego
Beta-adrenolityki
Mechanizm działania
• Zmniejszenie odpowiedzi presyjnej na
aminy katecholowe uwalniane w czasie
wysiłku fizycznego i stresu
• Hamowanie układu RAA w wyniku
hamowania wydzielania reniny
• Zmniejszenie powrotu krwi żylnej do
serca
• Zmniejszenie objętości osocza
Beta-adrenolityki
Mechanizm działania
• Stymulacja syntezy prostaglandyn o
działaniu rozszerzającym naczynia
• Przestrojenie baroreceptorów
• Wzrost podatności naczyń, zmniejszenie
wydzielania peptydu natriuretycznego
Leki beta-adrenolityczne. Podział
Bez aktywności
wewnętrznej
Z aktywnością
wewnętrzną
I generacja: Leki betaadrenolityczne
niekardioselektywne
nadolol, metipranolol,
propranolol, tymolol,
sotalol, alprenolol
karteolol, mepindolol,
oksprenolol,
penbutolol, pindolol
II generacja:
selektywne leki beta1adrenolityczne
atenolol, betaksolol,
bisoprolol, metoprolol
acebutolol
III generacja: leki betaadrenolityczne z
działaniem
wazodylatacyjnym
Nebiwolol –najwyższa
beta1-selektywnośc,
karwedilol – blokada
alfa i beta,
Labetalol - blokada
beta1
Celiprolol –beta1selektywny
Beta-adrenolityki
 Atenolol
 Betaksolol
 Bisoprolol
 Celiprolol
 Metoprolol
 Nadolol
 Propranolol
 Nebiwolol
 Acebutolol
 Pindolol
Beta-adrenolityki. Interakcje.
Leki
przeciwcukrzycowe
Nasilenie hipoglikemii przy równoczesnym
maskowaniu objawów niedocukrzenia
Azotany
Synergizm terapeutyczny w chorobie
niedokrwiennej serca (zmniejszenie zużycia tlenu)
Zniesienie odruchowej tachykardii po azotanach
Cymetydyna
Zwolnienie metabolizmu LBA w wątrobie
Glikozydy nasercowe,
diltiazem , werapamil
Synergizm w zakresie chronotropizmu i
dromotropizmu
Antagonizm w zakresie działania inotropowego i
batmotropowego
Agoniści receptorów
beta-adrenergicznych
Antagonizm kompetycyjny
Fenobarbital
Przyspieszenie metabolizmu LBA w wątrobie
Antagoniści wapnia
Działanie na
kanały
wapniowe
Pochodne
Leki
A. Swoiste
I. Fenyloalkiloaminy
I generacja: werapamil
II generacja: gallopamil, tiapamil, anipamil,
emopamil, falipamil
II Dihydropirydyny
I generacja: nifedipina
II generacja: nitrendipina,
amlodipina, felodipina, isradipina,
nikardipina, nimodipina,
nisoldipina
III Benzotiazepiny
I generacja: diltiazem
II generacja: klentiazem
B. Nieswoiste
Różne związki
Cinnarizyna, flunarizyna,
fendilina, bepridil
Antagoniści kanałów wapniowych.
Mechanizm działania.
• Zmniejszają napływ jonów wapnia do
komórek mięśni gładkich ściany
naczyniowej, co powoduje spadek oporu
naczyniowego i spadek ciśnienia krwi
• Korzystny wpływ na czynność śródbłonka
(antyagregacyjne, antyproliferacyjne,
hamujące funkcję cząsteczek adhezyjnych)
• Działanie przeciwmiażdżycowe
(antyoksydacyjne, badanie ELSA z
lacidypiną)
• Słabe działanie diuretyczne
IKA
Proleki:
–
–
–
–
–
–
–
–
Enalapryl
Rampiryl
Benazepryl
Chinapryl
Fozynopryl
Meoeksypryl
Peryndopryl
Trandorapryl
Leki w postaci niezmienionej
– Kaptopryl
– Lizynopryl
IKA
Stosowane u chorych z nadciśnieniem
tętniczym współistniejącym z
• cukrzycą
• nefropatią cukrzycową
• nefropatią niecukrzycową
• niewydolnością serca
• chorobą wieńcową
IKA
Stosowane u chorych
• po udarze mózgu
• po zawale mięśnia sercowego
• w grupach wysokiego ryzyka powikłań
sercowo-naczyniowych.
IKA. Mechanizm działania
• Wzrost reniny, angiotensyny I, kinin (bradykininy),
prostaglandyn, endogennych peptydów opioidowych oraz
aktywności reninowej osocza, obniżenie stężenia angiotensyny
II i III, aldosteronu i wazopresyny
• Hamowanie przekaźnictwa nerwowego w obwodowym i
ośrodkowym układzie adrenergicznym (obniżają ciśnienie krwi
bez odruchowej tachykardii)
• Zwiększenie stężenie NO
• Hamowanie wytwarzanie endoteliny 1
IKA. Interakcje.
Leki zastosowane
równocześnie z IKA
Skutki interakcji
Diuretyki sodopędne
Nasilenie hipotensyjnego działania z IKA
Diuretyki oszczędzające potas
Niebezpieczeństwo hiperkaliemii
Antagoniści wapnia
Nasilenie hipotensyjnego działania z IKA
NLPZ
Zmniejszenię białkomoczu u chorych na
nerczycę. Zmniejszenie efektów
hemodynamicznych IKA
Azotany
Synergizm w zakresie efektów
hemodynamicznych. Zwiększenie ryzyka
rozwoju tolerancji na azotany.
Gllikozydy naparstnicy
Zwiększenie wskaźnika terapeutycznego
glikozydów (oraz soli litu)
Beta-blokery
Nasilenie hipotensyjnego działania IKA
Sartany - selektywni antagoniści
receptora angiotensynowego I (AT1)
 Eprosartan
 Irbesartan
 Walsartan
 Telmisartan
 Losartan
 Kandesartan
 Olmesartan
Sartany
• Zastępują angiotensynę II wiążąc się z
receptorem angiotensynowym typu 1 (AT1),
zwiększają jej stężenie. Angiotensyna II
łączy się z receptorem AT2 (działanie
wazodylatacyjne, antyproliferacyjne,
antynatriuretyczne, apoptoza, zwiększenie
syntezy bradykininy i NO)
Inne leki hipotensyjne
Leki blokujące receptory alfa1-adrenergiczne
(postsynaptyczne)
Cechy: brak odruchowej aktywacji sympatycznej, tachyfilaksji, są
przydatne u chorych z towarzyszącym przerostem gruczołu
krokowego, w nadciśnieniu umiarkowanym i ciężkim, obniżają
poziom CH, LDL i TG, podwyższają LDL, zwiększają wrażliwość
na insulinę i tolerancję glukozy. Kategoria drugiego rzutu
(badanie ALLHAT).
Wskazania: chorzy z opornym nadciśnieniem, z współistniejącą z
nadciśnieniem cukrzycą, hiperlipidemią, gruczolakiem prostaty.
Leki: doksazosyna , prazosyna, terazosyna, urapidyl
Działania niepożądane: hipotonia ortostatyczna (tzw. efekt pierwszej
dawki, wskutek rozszerzenia tętniczek i zmniejszenia oporu
obwodowego zwłaszcza po prazosynie), uczucie zmęczenia, ból
głowy i obrzęk błony śluzowej nosa, senność. Gwałtowne
odstawienie może spowodować gwałtowny wzrost ciśnienia
tętniczego (nadciśnienie z odbicia)
Inne leki hipotensyjne
Leki pobudzające receptory alfa2-adrenergiczne
(metyldopa, klonidyna, guanfacyna, guanabenz)
•
Metyldopa
Działanie: Zastępuje noradrenalinę w zakończeniach nerwowych, pełni rolę
fałszywego mediatora. Wpływa także na OUN oraz hamuje aktywność
układu RAA. Obniżają CH, LDL oraz podwyższają pozim HDL.
Lek: Jako lek pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet
w ciąży. Ze względu na zatrzymanie wody i sodu zaleca się kojarzenie
metyldopy z diuretykiem.
Działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, uszkodzenie wątroby,
uczucie zmęczenia, zaburzenia potencji oraz snu, depresja, obj.
parkinsonowskie, wzrost temp. Gwałtowny odstawienie metyldopy może
spowodować wzrost ciśnienia tętniczego.
Inne leki hipotensyjne
Klonidyna
Działanie: Hamuje aktywność układu współczulnego,
pobudzając receptory adrenergiczne alfa 2 oraz , w
mniejszym stopniu, receptory imidazolowe w OUN
Działania niepożądane: senność, suchość w jamie
ustnej, upośledzenie sprawności intelektualnej i
zaburzenia potencji. W trakcie stosowania może
dojść do bradykardii. Przy nagłym odstawieniu
może dojść do gwałtownego wzrostu ciśnienia. Nie
powinna być stosowana u dzieci oraz u kobiet w
okresie laktacji. Ostrożnie u kobiet ciężarnych,
przy depresji, w chorobie Raynauda lub Burgera.
Inne leki hipotensyjne
Leki bezpośrednio rozszerzające naczynia
Leki: pochodne hydrazynoftalazyny (dihydralazyna, todralazyna) ,
minoksydyl, nitroprusydek sodowy i diazoksyd (przełom
nadciśnieniowy)
Działania niepożądane: częstoskurcz, hipotonia ortostatyczna, nasilenie
dolegliwości wieńcowych, bóle i zawroty głowy, nudności, parestezje i
obrzęki. Duże dawki hydralazynoftalazyn –zespół podobny do
rozsianego tocznia rumieniowatego. Minoksydyl – porost włosów.
Długotrwały wlew nitroprusydku sodu – zatrucie cyjankami i rozwój
methemoglobinemii lub niedoczynności tarczycy.