Leczenie przewlekłej niewydolności serca

Leczenie przewlekłej
niewydolności serca
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych, Nadciśnienia
Tętniczego i Angiologii
Akademii Medycznej w
Warszawie
Cele leczenia
 1. Zapobieganie


a). Zapobieganie i leczenie chorób
prowadzących do dysfunkcji i
niewydolności serca
b). Po wykryciu dysfunkcji serca,
zapobieganie jej progresji do
niewydolności serca
Cele leczenia
 2. Chorobowość

Utrzymanie lub poprawa jakości życia
 3. Śmiertelność

Przedłużenie życia
Cele leczenia
 1. Zapobieganie





Przebudowie serca
Aktywacji neurohumoralnej
Uwalnianiu cytokin
Retencji płynów
Zaburzeniom funkcji nerek
Cele leczenia
 1. Zapobieganie - cel podstawowy


Zwalczanie czynników ryzyka choroby
wieńcowej
Ograniczanie rozległości uszkodzenia
mięśnia serca
• Leczenie niedokrwienia
• Wczesne leczenie zawału serca
• Zapobieganie powtórnym zawałom
Cele leczenia
 1. Zapobieganie - cel podstawowy


Właściwe rozpoananie i leczenie
nadciśnienia tętniczego
Odpowiednio wczesna korekcja wad
zastawkowych i wrodzonych wad serca
Cele leczenia
 2. Chorobowość

Jeżeli możliwe to usunięcie przyczyny
już istniejącej dysfunkcji serca
• Niedokrwienie
• Substancje toksyczne
• Nadużywanie alkoholu
• Leczenie chorób tarczycy
Metody leczenia
 Postępowanie niefarmakologiczne


Zalecenia ogólne
Wysiłek i trening fizyczny
Metody leczenia
 Leczenie farmakologiczne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
Diuretyki
Antagoniści rec. beta-adrenergicznego
Antagoniści rec. aldosteronowego
Antagoniści rec. angiotensynowego
Glikozydy nasercowe
Leki rozszerzające naczynia (nitraty/hydralazyna)
Leki o dodatnim działaniu inotropowym
Leki przeciwzakrzepowe
Leki antyarytmiczne
Tlen
Metody leczenia
 Urządzenia do wspomagania





Stymulatory serca
Wszczepialne kardiowerterydefibrylatory
Urządzenia wspomagające pracę komór
Sztuczne serce
Ultrafiltracja i hemodializa
Metody leczenia
 Zabiegi chirurgiczne

Rewaskularyzacja
• Angioplastyka (PTCA, PCI)
• Pomostowanie (CABG)
Zalecenia ogólne








Samodzielne ważenie się
Kontrola spożycia sodu
Unikanie nadmiernego przyjmowania płynów
Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu
Zakaz palenia tytoniu
Codzienna aktywność fizyczna
Rehabilitacja
Zasady leczenia
Zalecenia ogólne
 Samodzielne ważenie się


Regularna kontrola
Przyrost o ponad 2 kg w ciągu 3 dni
• Powidomienie MD lub zwiększenie dawki
diuretyku
Zalecenia ogólne
 Ograniczenie przyjmowania płynów


Konieczne u pts z ciężką HF z
hponatremią lub bez
Płyny 1.5 - 2 L / 24 h
Zalecenia ogólne
 Alkohol


Dozwolone jest przyjmowanie
umiarkowanych ilości alkoholu
Zabronione u chorych z podejrzeniem
kardiomiopatii alkoholowej
Zalecenia ogólne
 Nadmierna utrata masy ciała

U ponad 50 % pts z HF stwierdza się kliniczne
lub subkliniczne cechy niedożywienia
• masa ciała < 90 % masy należnej
• niezamierzone zmniejszenie m.c. o > 5 kg
lub o 7.5 % poprzedniej m.c. bez obrzęków
w ciągu ostatnich 6 miesięcy i/lub wskaźnik
BMI < 22 kg/m2
Zalecenia ogólne
 Wysiłek fizyczny
• Nie należy zachęcać pts ze stabilną HF do
znacznego ograniczenia aktywności
fizycznej
• W czasie zaostrzenia HF niezbędne jest
istotne ograniczenie aktywności, ale nawet
wtedy wskazane jest wykonywanie biernych
ćwiczeń ruchowych, w miarę poprawy stanu
wprowadzać ćwiczenia oddechowe i czynne
ruchowe
Zalecenia ogólne
 Wysiłek fizyczny

W stabilnym stanie fizycznym zachęcać
do zwykłej, codziennej aktywności
fizycznej oraz udziału w czynnym
wypoczynku nie nasilającym objawów
HF.
Zalecenia ogólne
 Odradzać wyczerpujące czynności,
ćwiczenia izowolumetryczne,
współzawodnictwo w sporcie
Zalecenia ogólne
 Trening - wskazany u pts w stabilnym
stanie w klasie NYHA II - III
 Systematyczny wysiłek fizyczny może:



Zwiększyć wydolność fizyczną o 15-25 %
Zmniejszyć objawy kliniczne
Poprawić jakość życia
 Obciążenia ok. 60 - 80 %maks.
częstości tętna
Inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynę (ACE)
 Zalecane jako leki I rzutu u pts z
upośledzoną funkcją lewej komory
(frakcja wyrzutowa < 40 - 45%)
 Dawki zwiększane stopniowo do
stosowanych w dużych,
kontrolowanych badaniach
klinicznych, a nie jedynie oparte na
zmniejszeniu objawów klinicznych
Inhibitory ACE
 Pts z udokumentowaną niewydolnością
skurczową lewej komory serca BEZ objawów
klinicznych także korzystają z długoterminowego
leczenia inhibitorami ACE



SOLVD
SAVE
TRACE
 Rzadziej rozwój objawowej HF i hospitalizacji z
powodu HF
Inhibitory ACE
 Wszyscy pts z objawową HF, wtórną
do skurczowej dysfunkcji LV powinni
być leczeni inhibitorami ACE



Zmniejszają śmiertelność
Zmniejszają objawy
Zmniejszają częstość hospitalizacji
» Niezależnie od wieku, płci, uprzedniego
stosowania diuretyków, ASA i beta-blokerów
Inhibitory ACE
 Pts bez retencji płynów

ACE-I mogą być
• w monoterapii
• jako pierwsze w leczeniu CHF
 Pts z retencją płynów

ACE-I razem z lekami moczopędnymi
Inhibitory ACE
 Korzyści niezależnie od wyjściowego
stopnia upośledzenia funkcji LV,ale
największe w grupie z najcięższą
CHF
Inhibitory ACE
 ACE-I mogą zapobiegać pogorszeniu
funkcji LV i hamować postęp jej
rozstrzeni, ale nie zawsze
zmniejszają wielkość serca
 Korzyści zanikają po odstawieniu
ACE-I
Inhibitory ACE
 Zwiększanie dawek ACE-I do
docelowych dawek w dużych
badaniach kontrolowanych (jeżeli
tylko są dobrze kontrolowane)
 Dawek nie należy dobierać wyłąćznie
w oparciu o uzyskaną poprawę
kliniczną
Inhibitory ACE - działania niepożądane






Suchy kaszel
Hipotonia
Zasłabnięcia
Niewydolność nerek
Hiperkalemia
Obrzęk naczynioruchowy
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Nietolerancja ACE-I


Antagoniści rec. angiotensyny (ARB)
Nitrat + hydralazyna
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Umiarkowana niewydolność nerek
(stężenie kreatyniny < 250 umol/L)
 Ciśnienie tętnicze skurczowe około 90
mmHg
» Ciśnienie < 90 mmHg jest dopuszczalne jeżeli nie
powodują objawów klinicznych
nie stanową przeciwwskazania do ACE-I
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Stężenie kreatyniny w surowicy może
zwiększyć się o 10 - 15 % niezależnie
od stężenia wyjściowego
 Następnie jest stabilne lub nawet
zmniejsza się podczas dalszego
leczenia
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Chorzy ze zwiększonym stężeniem
kreatyniny mają wyższą śmiertelność
i odnoszą szczególne korzyści z
leczenia ACE-I
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Kontrola czynności nerek
–
–
–
–
–
1) przed rozpoczęciem leczenia
2) 1-2 tyg. po każdym zwiększeniu dawki
3) po 3 miesiącach
4) następnie regularnie co 6 miesięcy
5) w przypadku zmiany leczenia, która może mieć
wpływ na czynność nerek
 U chorych z dysfunkcją nerek lub
zaburzeniami elektrolitowymi
kontrole powinny być częstrze
Inhibitory ACE - działania niepożądane
Inhibitory ACE - działania niepożądane
 Stężenie potasu zmienia się w
niewielkim stopniu (około 0.2 mmol/l)
 Niewielka hiperkalemia nie stanowi
przeciwwskazania do ACE-I
 Przeciwwskazane przy K > 5.5 mmol/l
Leki moczopędne
 Podstawowa grupa w leczeniu
objawowym CHF z retencją płynów


zastój w krążeniu płucnym
obrzęki obwodowe
 Zmniejszenie duszności i poprawa
tolerancji wysiłku
» Brak kontrolowanych, randomizowanych
badań klinicznych oceniających wpływ
leczenia diuretykami na przeżywalność
chorych
Leki moczopędne
 Jeżeli możliwe, to zawsze z ACE-I
 W łagodnej CHF można stosować
diuretyki tiazydowe
 W zaostrzeniach zwykle konieczne są
diuretyki pętlowe

Furosemid i.v., szczególnie w ciągłym
wlewie, często jest skuteczną metodą
przełamania oporności na diuretyki
Leki moczopędne
 Diuretyki pętlowe mniej skuteczne
jeżeli GFR< 30 mL/min
 W ciężkiej CHF tiazydy działają
synergistycznie z diuretykami
pętlowymi i mogą być stosowane
łącznie
Leki moczopędne
 Diuretyki oszczędzające potas



W przypadku hipokalemii mimo
zahamowania ACE
W ciężkiej CHF pomimo ACE-I z małymi
dawkami spironolaktonu
Podaż potasu jest mniej skuteczna
Diuretyki oszczędzające potas
 Monitorować stężenie K i kreatyniny
• Oznaczenia co 5 - 7 dni, do czasu
ustabilizowania stężeń
• Następnie oznaczenia co 3-6 miesięcy
Leki beta-adrenolityczne (BRB)
 Zalecane u wszystkich chorych z
łagodną, umiarkowaną i ciężką CHF,
wynikającą z kardiomiopatii
niedokrwiennej i nieniedokrwiennej,
przy obniżonej frakcji wyrzutowej LV

Chorzy w NYHA II - IV pozostający na
standardowym leczeniu (w tym
diuretykami i ACE-I), jeśli tylko nie ma
przeciwwskazań
Leki beta-adrenolityczne (BRB)
 Chorzy z dysfunkcją skurczową LV,
jako następstwo świeżego MI, z
objawową CHF lub bez, powinni
otrzymywać przewlekle BRB razem z
ACE-I w celu zmniejszenia
śmiertelności
Leki beta-adrenolityczne (BRB)
 KARWEDILOL
 BISOPROLOL
 METOPROLOL XL, CR
Leki beta-adrenolityczne (BRB)
 Zmniejszenie







Śmiertelności ogólnej
Śmiertelności sercowo-naczyniowej
Liczby nagłych zgonów
Liczby zgonów z pow. postępu CHF
Częstości hospitalizacji
Poprawa klasy NYHA
Zwolnienie postępu CHF
Leki beta-adrenolityczne (BRB)

Szczególna kontrola leczenia
– Początkowo może wystąpić pogorszenie

Wstępna dawka mała i powoli
zwiększana do dawki docelowej jak w
dużych badaniach klinicznych z BRB
Antagoniści rec. aldosteronuspironolakton

Stosowanie spironolaktonu zaleca się w
zaawansowanej CHF (NYHA III - IV) w
skojarzeniu z ACE-I i diuretykami w celu
poprawy wskaźników przeżywalności i
chorobowości
– Zmniejszenie liczby zgonów z powodu CHF i
nagłych zgonów
Antagoniści rec. aldosteronu
 Eplerenon
– Nowy, bardziej wybiórczy
– Mniejsza częstość ginekomastii
Antagoniści rec. angiotensyny II
(ARA)

Jeżeli nietolerancja ACE-I w leczeniu
objawowej CHF
• Działania niepożądane ( szczególnie
kaszel) rzadziej niż po ACE-I
• Kontrolowanie czynności nerek jak
przy stosowaniu ACE-I
Antagoniści rec. angiotensyny II
(ARA)
 Nie wykazano jednoznacznie
przewagi ARA nad ACE-I
 ARA mogą powodować mniej działań
niepożądanych
 Możliwość niekorzystnej interakcji z
beta-blokerami
Glikozydy nasercowe


Migotanie przedsionków u chorych z
objawami CHF, niezależnie od stopnia
jej nasilenia i niezależnie czy jej
przyczyną jest dysfunkcja LV
Celem leczenia jest zwolnienie
czynności komór serca i tym samym
poprawa ich funkcji oraz zmniejsznie
objawów
Glikozydy nasercowe
 Podawanie digoksyny z BRB wydaje
się skuteczniejsze, niż stosowanie
każdego z leków osobno
Glikozydy nasercowe
 W chorych z rytmem zatokowym
stosowanie DIG jest możliwe w celu
poprawy stanu klinicznego, jeżeli
objawy CHF są wtórne do dysfunkcji
skurczowej LV i utrzymują się
pomimo leczenia ACE-I i diuretykiem