Diuretyki w niewydolności serca
advertisement
TERAPIA - KARDIOLOGIA - WRZESIEŃ 2015 Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż Inne artykuly | Inne edycje Diuretyki w niewydolności serca Summary Diuretics represent primary drugs used in heart failure that prevent symptoms of overhydration and can reduce the size of the left ventricle, while some inhibit myocardial fibrosis. Loop diuretics and aldosterone antagonists demonstrate the most advantageous properties. Administered in acute heart failure, they enable the rapid reduction of symptoms and improvement in clinical status. Their use requires special precautions, as numerous side effects can appear over time, particularly electrolyte imbalance and nephrotoxic effect. The occurrence of resistance to diuretics may be another complication, which develops with the progress of the disease and is a negative prognostic factor. In heart failure with mild expression of symptoms or in adjunctive therapy, other diuretics can be applied to improve diuresis or overcome resistance. Keywords: diuretics, heart failure, loop diuretics, furosemide, torasemide, aldosterone antagonists, spironolactone, eplerenone, resistance to diuretics, side effects of diuretics. Słowa kluczowe: diuretyki, niewydolność serca, diuretyki pętlowe, furosemid, torasemid, antagoniści aldosteronu, spironolakton, eplerenon, oporność na diuretyki, działania niepożądane diuretyków. Lek. Arkadiusz Retwiński, dr n. med. Jan Krekora Klinika Kardiologii Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż Leki moczopędne stanowią podstawę terapii niewydolności serca, zarówno z obniżoną, jak i zachowaną funkcją skurczową lewej komory. Pozwalają na szybkie zmniejszenie obrzęków, ustąpienie duszności i poprawę tolerancji wysiłku. Stanowią główny środek zapobiegający zatrzymywaniu wody w organizmie (1). Nie udowodniono jednoznacznie wpływu diuretyków na zmniejszenie śmiertelności lub chorobowości w niewydolności serca, tak jak wykazano to w przypadku inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), β-blokerów, antagonistów aldosteronu (MRA). Należy jednak zaznaczyć, że stanowią one dotychczas niezastąpione leki ograniczające objawy przewodnienia, co jest główną przeszkodą w zaprojektowaniu odpowiednich badań. W niewydolności serca aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) prowadzi początkowo do zwiększenia objętości płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej na skutek zatrzymywania sodu i wody, a przez to poprawia rzut serca. Jednakże przewlekła aktywacja tego układu powoduje wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze i wynikające z tego powiększenie jej wymiarów oraz niekorzystną przebudowę mięśnia sercowego. Mechanizm działania leków moczopędnych w niewydolności serca opiera się przede wszystkim na przeciwdziałaniu efektom aktywacji układu RAA. Ogólne zasady stosowania leków moczopędnych w przewlekłej niewydolności serca (1) 1. Diuretyk pętlowy – w większości przypadków leczenie należy rozpoczynać od furosemidu lub torasemidu, zwłaszcza w umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności serca. Diuretyki tiazydowe można zastosować u pacjentów z łagodnie wyrażonymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi. 2. Należy dostosować dawkę początkową leku moczopędnego do stopnia przewodnienia i masy ciała, a następnie modyfikować w zależności od stanu klinicznego. Przeciętne dawki początkowe przedstawia tabela 1. Tabela 1. Dawkowanie i czas działania poszczególnych diuretyków Leki moczopędne Przeciętna dawka początkowa Dawki dobowe Czas działania Diuretyki pętlowe Fursemid 20–40 mg 40–240 mg 4–6 godz. Torasemid 5–10 mg 10–20 mg 6–8 godz. Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne Hydrochlorotiazyd 25 mg 12,5–100 mg 5–14 godz. Indapamid 2,5 mg 2,5–5 mg 24 godz. Chlortalidon 50 mg 25–200 mg 48–72 godz. Diuretyki oszczędzające potas Spironolakton 12,5–25 mg 25–200 mg 48–72 godz. Eplerenon 12,5–25 mg 25–200 mg 24–48 godz. Amilorid 2,5 mg 5–20 mg 6–9 godz. 3. 4. Należy dążyć do stosowania minimalnych dawek leku moczopędnego po uzyskaniu u chorego stanu optymalnej wolemii, czyli tzw. suchej masy ciała. Nadmierne odwodnienie może skutkować m.in. upośledzeniem czynności nerek, spadkiem ciśnienia tętniczego, pogorszeniem samopoczucia pacjenta. 5. Okresowe kontrolowanie stężenia kreatyniny, sodu i potasu w surowicy, szczególnie na początku leczenia. 6. Zalecane jest zaangażowanie pacjenta w samodzielne dostosowywanie dawki leku na podstawie codziennych pomiarów masy ciała i obserwacji klinicznych objawów. Ogólne zasady stosowania leków moczopędnych w ostrej niewydolności serca Podanie dożylne leku moczopędnego w ostrej niewydolności serca, takiej jak obrzęk płuc, przynosi szybkie zmniejszenie duszności i poprawę stanu klinicznego pacjenta. Efekt ten zależy od występującego we wczesnej fazie działania naczyniorozszerzającego oraz późniejszego zwiększenia diurezy (1). Dawkę początkową należy dobrać do stopnia przewodnienia pacjenta. Większe dawki wykazują silniejsze działanie hipotensyjne, narastanie poziomu kreatyniny i zaburzenia elektrolitowe, jednak mogą przynosić szybszą poprawę stanu klinicznego. Nie wykazano przewagi podawania diuretyków w bolusach nad stosowaniem wlewu ciągłego (2,3). Postępowanie w przypadku pogorszonej odpowiedzi na diuretyki w ostrej niewydolności serca przedstawia rycina 1 (1). Oporność na diuretyki Przez oporność na leki moczopędne należy rozumieć zmniejszenie lub zanik działania moczopędnego, którego skutkiem jest niedostateczne ograniczanie obrzęków i przewodnienia. Stanowi ona czynnik gorszego rokowania u chorych pod względem śmiertelności i częstości zaostrzeń. Może mieć jednak charakter odwracalny, dlatego istotne w prawidłowej terapii jest identyfikowanie takich stanów. Stopień nasilenia pogorszonej odpowiedzi na diuretyki przede wszystkim wiąże się z postępem niewydolności serca u pacjentów przewlekle leczonych lekami moczopędnymi, a ryzyko jej wystąpienia zwiększa obecność cukrzycy, niewydolności nerek i miażdżycy tętnic (9). Najczęstsze przyczyny oporności na diuretyki pętlowe przedstawia tabela 2. Tabela 2. Oporność na diuretyki pętlowe Przyczyny Uwagi Nadmierne spożycie sodu i płynów • Wymaga poinformowania pacjenta lub jego rodziny, iż należy kontrolować ilość spożywanych płynów oraz ograniczyć ilość soli i produktów wysokoprzetworzonych w diecie Odwodnienie • Jatrogenne – zbyt duża dawka leku • Niedostateczne spożycie płynów przez pacjenta w stosunku do aktualnego zapotrzebowania Pogorszenie wchłaniania leku doustnego Pogorszenie czynności nerek Nadużywanie leków pogarszających czynność nerek, głównie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i koksybów • Rozważyć zwiększenie dawki lub częstości podawania • Dożylne podawanie leku w warunkach szpitalnych • Nasilają retencję sodu i wody, zwiększają częstość zaostrzeń i hospitalizacji w niewydolności serca • Rozważyć zasadność stosowania leków przeciwbólowych, poinformować pacjenta o ich szkodliwości Tiazolidinediony (glitazony) • Sprzyjają przewodnieniu, zwiększają częstość zaostrzeń i hospitalizacji w niewydolności serca Niektóre antybiotyki (np. • Zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta aminoglikozydy) • Rozważyć zmianę antybiotyku na eliminowany drogą wątrobową lub który nie wpływa na czynność nerek Leki hormonalne: glikokortykosteroidy, • Zwiększyć dawki leku moczopędnego estrogeny • Należy rozważyć alternatywne metody terapii Zespół małego rzutu • Zmniejszyć lub odstawić ACEI • Dołączyć aminy katecholowe w warunkach szpitalnych Postępowanie w przypadku działań niepożądanych diuretyków Do najczęstszych i najpoważniejszych powikłań stosowania diuretyków należy hipokaliemia, wiążąca się ze zwiększonym ryzykiem zaostrzeń niewydolności serca i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (5). Hiperkaliemia natomiast jest najczęściej spowodowana przyjmowaniem diuretyku oszczędzającego potas, połączeniem MRA z ACEI i/lub z antagonistą receptora angiotensyny II (ARB) oraz suplementacją potasu. Z kolei jednym z trudniejszych do leczenia powikłań jest hiponatremia. Sposób postępowania w przypadku wystąpienia najczęstszych działań niepożądanych przedstawia rycina 2. Charakterystyka poszczególnych grup leków moczopędnych Diuretyki pętlowe Mechanizm działania diuretyków pętlowych polega przede wszystkim na hamowaniu transportu zwrotnego Na-K-Cl w ramieniu wstępującym pętli Henlego, czego konsekwencją jest wzrost ciśnienia osmotycznego i zwiększenie utraty wody do moczu, zamiast fizjologicznego wchłaniania w tym odcinku. Dochodzi też do zwiększenia utraty jonów wodorowych i potasowych na skutek wyższego stężenia sodu w moczu docierającym do kanalika dalszego oraz do utraty jonów wapnia i magnezu, a także zatrzymywania kwasu moczowego. Podane dożylnie diuretyki pętlowe powodują również rozszerzenie naczyń żylnych, spadek ciśnienia w prawym przedsionku i oporu w krążeniu płucnym. Jednakże jednorazowy dożylny bolus dużej dawki może wywoływać odruchowy kurcz naczyń. Zaburzenia elektrolitowe stanowią najczęstsze dynamiczne powikłanie stosowania diuretyków pętlowych. Ponadto ich nefrotoksyczny wpływ, zależny od dawki i czasu stosowania w przewlekłej terapii, wymaga stosowania minimalnych skutecznych dawek. Możliwe działania niepożądane przedstawia tabela 3. Tabela 3. Możliwe działania niepożądane diuretyków Diuretyki pętlowe Diuretyki tiazydowe Diuretyki oszczędzające potas Hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, Hiperkaliemia, hipomagnezemia, zasadowica metaboliczna kwasica metaboliczna Hipowolemia, odwodnienie Duże dawki – hipowolemia, hiponatremia Zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy Rzadkie zaburzenia hematologiczne (małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość aplastyczna) Spironolakton: Hiperurykemia u mężczyzn bolesność sutków, Zaburzenia gospodarki lipidowej ginekomastia, zaburzenia potencji, u kobiet zaburzenia Hipokalcemia Hiperkalcemia miesiączkowania lub krwawienia Nefrotoksyczność Toczeń polekowy (rzadko) postmenopauzalne, osteomalacja Zaburzenia słuchu Hydrochlorotiazyd – upośledzona (odwracalne) tolerancja glukozy, zaburzenia gospodarki lipidowej Furosemid jest najpowszechniej stosowanym diuretykiem pętlowym. Charakteryzuje się szybkim początkiem działania (po podaniu doustnym 30 minut, po dożylnym 5 minut) i jest wydalany w przeważającej części z moczem (70%). Wprawdzie dobowa dawka maksymalna tego leku stosowanego przewlekle wynosi 240 mg, jednak w stanach ostrych dopuszczalne jest stosowanie dawki do 1000 mg. Jego farmakokinetyka zależy w głównej mierze od wiązania się z białkami osocza (głównie furosemidu) oraz konieczności dotarcia do cewek nerkowych. U pacjentów z niskim poziomem albumin w osoczu zmniejsza się ilość leku docierającego do cewek, osłabiając jego działanie. Białkomocz powoduje natomiast przenikanie do moczu leku w nieaktywnej postaci związanej, a anuria – że może on nie docierać do miejsca działania w ogóle. Torasemid jest lekiem moczopędnym 4-krotnie silniejszym niż furosemid (dawce 40 mg furosemidu odpowiada mniej więcej 10 mg torasemidu). Początek działania występuje po 1 godzinie po podaniu doustnym i 10 minut po dożylnym. W stanach ostrych (obrzęk płuc) dawka dobowa może wynosić maksymalnie 200 mg. Jest równie dobrze tolerowanym diuretykiem i wykazuje dłuższe, stabilniejsze działanie. Istnieją dane wskazujące, że może on hamować włóknienie mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie działania aldosteronu oraz poprawiać jakość życia (6–8). Mechanizm jego eliminacji z ustroju odbywa się w głównej mierze poprzez metabolizm wątrobowy (80%). Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne Charakteryzują się łagodnym działaniem moczopędnym oraz hipotensyjnym. Działają poprzez hamowanie resorpcji jonów chlorkowych i sodowych w końcowym korowym odcinku części wstępującej pętli Henlego oraz w początkowej części kanalika, co skutkuje również zwiększeniem diurezy oraz wydalania potasu i magnezu, a także zatrzymywaniem wapnia. Poszczególne leki moczopędne z tej grupy charakteryzuje różny czas działania. Hydrochlorotiazyd jest powszechnie stosowanym diuretykiem tiazydowym, wykazującym też działanie hipotensyjne. Chlortalidon, diuretyk tiazydopodobny, jest ok. 1,5-2 razy silniejszy i wykazuje wyższość nad hydrochlorotiazydem w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym w nadciśnieniu tętniczym. Względnie rzadko stosuje się słabiej działający indapamid, diuretyk tiazydopodobny o bardzo korzystnym profilu bezpieczeństwa. Zarówno w ostrej, jak i przewlekłej niewydolności serca leki te nasilają działanie diuretyków pętlowych, dlatego mogą stanowić uzupełnienie terapii. Połączenie diuretyku pętlowego i tiazydowego/tiazydopodobnego znajduje zastosowanie w oporności na leczenie moczopędne i wodobrzuszu (14). Diuretyki oszczędzające potas Są to leki o niewielkim efekcie diuretycznym. Ich mechanizm działania opiera się na hamowaniu wymiany jonów sodu na jony potasu i zmniejszeniu wydalania jonów wodoru w kanaliku dalszym nefronu. Najczęstszym powikłaniem podczas stosowania diuretyków oszczędzających potas jest hiperkaliemia, stąd wymagane jest okresowe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy krwi oraz nie zaleca się jego suplementacji. MRA to jedne z najważniejszych leków mających wpływ na rokowanie w terapii niewydolności serca. Działają poprzez blokowanie wewnątrzkomórkowych receptorów dla aldosteronu i są reprezentowane przez spironolakton i eplerenon. Podawanie MRA należy rozważyć u wszystkich chorych z niewydolnością serca z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) < 35% oraz z ciężką objawową niewydolnością serca (III–IV klasa według NYHA) (1). Stosowane w niskich dawkach (25–50 mg) zmniejszają śmiertelność w niewydolności serca poprzez hamowanie aktywności układu RAA i włóknienia mięśnia sercowego powodowanego przez aldosteron, a efekt ten jest niezależny od działania moczopędnego (10,11). Eplerenon w porównaniu ze spironolaktonem charakteryzuje się znacznie większą selektywnością w blokowaniu receptorów mineralokortykoidowych, dzięki czemu wykazuje mniej działań niepożądanych (12,13). Warto rozważyć zamianę spironolaktonu na eplerenon w przypadku wystąpienia działań niepożądanych (patrz tabela 3). Amilorid poprzez bezpośrednie blokowanie kanałów sodowych od strony miejsca wiązania aldosteronu zmniejsza wychwyt sodu ze światła kanalików. Zastosowanie w niewydolności serca jest ograniczone do roli wspomagającej działanie diuretyczne leków pętlowych. Podsumowanie Diuretyki stanowią podstawowe leki przeciwdziałające objawom przewodnienia i mogą zmniejszać wymiary lewej komory, a niektóre przeciwdziałać włóknieniu mięśnia sercowego. W przewlekłej niewydolności serca należy dążyć do stosowania minimalnych skutecznych dawek tych leków. Niezwykle istotny jest także udział samego pacjenta w dostosowywaniu dawek. Z kolei ostra niewydolność serca wymaga stosowania dożylnych leków, często dużych dawek. W przypadku wystąpienia gorszej odpowiedzi na diuretyki należy rozważyć jej przyczyny, niejednokrotnie odwracalne, a także dołączenie innych leków nasilających działanie moczopędne.
