nadciśnienie tętnicze
advertisement
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE DEFINICJA Nadciśnienie tetnicze (NT) to podwyższone wartości ciśnienia skurczowego powyżej 140 mm Hg i/lub rozkrczowego powyżej 90 mm Hg. Definicja ta nie odnosi się do osób otrzymujących leki hipotensyjne. Prawiłowo pomiar ciśnienia tętniczego wykonujemy: 1.) W cichym pomieszczeniu po ok..20 min. odpoczynku 2.) w pozycji leżącej i /lub siedzącej co najmniej 2-krotnie. 3.) Po raz pierwszy pomiar należy wykonać na obu kończynach, a w trakcie kolejnych wizyt na kończynie w której stwierdzono wyższe RR. 4.) Ramie na którym dokonujemy pomiaru powinno być na wysokości serca bez względu na pozycję ciała . Pomiar ciśnienia może być : 1. 2. 3. okazjonalny (np. w trakcie rutynowego badania lekarskiego). systematyczny pomiar przez chorego. 24-godzinny ciągły , ambulatoryjny pomiar RR. Klasyfikacja NT [mm Hg]: kategoria skurczowe Ciśnienie rozkurczowe prawidłowe <139 <89 Nadciśnienie tętnicze I stopień ( łagodne) 140-159 90-99 II stopień (umiarkowane) 160-179 100-109 III stopień (ciężkie) > 180 > 110 Izolowane nadciśnienie skurczowe > 140 < 90 k a t e g o Podział nadciśnienia tętniczego: Pierwotne (samoistne, idiopatyczne) 2. Wtórne: - nerkopochodne (choroby miąszu, guzy, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe) - hormonalne (guz chromochłonny , zespół Cushinga, zespół Conna) 1. Nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi 90% wszystkich przypadków NT, przyczyna nieznana, Zwykle ujawnia się po 30 r.ż, U 60% chorych jest uwarunkowana genetycznie, Jest następstwem zaburzeń w regulacji ciśnienia uwarunkowanych wieloma czynnikami, Rozwojowi choroby sprzyjają: Budowa ciała (pyknicza), Sposób odżywiania (duża podaż NaCl, nadwaga), Stres, „siedzący” tryb życia, Zaburzenia hormonalne (częste występowanie NT w okresie przekwitania), Objawy: Ranne bóle głowy (szczególnie w okolicy potylicznej), Krwawienie z nosa, Zaburzenia widzenia, Zawroty głowy, Szum w uszach, Uczucie poddenerwowania, Bóle za mostkiem, kołatanie serca, Duszność wysiłkowa Przełom nadciśnieniowy: Nagle występuje ciężkie nadciśnienie z uszkodzeniem narządów wewnętrznych powodującym zagrożenie dla życia Powikłania: Encefalopatia nadciśnieniowa zagrażająca udarem, Przeciążenie lewej komory i niebezpieczeństwo obrzęku płuc, Napad dusznicy bolesnej Cele leczenia Skuteczne obniżanie RR, Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń, Korekcja innych czynników ryzyka, Korzystny wpływ na choroby współistniejące, Leczenie niefarmakologiczne 1. Normalizacja masy ciała: BMI = masa ciała [kg]/wysokość [m] BMI>25 nadwaga BMI>30 otyłość 2. Ograniczenie spożycia soli: Dieta nie powinna przekraczać: 6 g soli kuchennej na dobę ! 3. Spożycie potasu: dieta niskopotasowa może prowadzić do wzrostu RR, a wysokopotasowa do obniżenia wartości RR. DUŻO POTASU ZNAJDUJE SIĘ W ŚWIEŻYCH WARZYWACH I OWOCACH !!! 4. Spożycie alkoholu: Niekorzystne działanie zaczyna się zwykle u osób spożywających regularnie powyżej 20-30 g alkoholu etylowego na dobę. UWAGA!!! Alkohol osłabia działanie leków hipotensyjnych. 5. Spożycie wapnia: Badania epidemiologiczne wykazują , że dieta niskowapniowa sprzyja częstszemu występowaniu NT. 6. Zawartość tłuszczów w diecie: Duże ilości kwasów tłuszczowych omega-3 w diecie mogą nieznacznie obniżać RR, z tego powodu poleca się spożywannie większych ilości ryb zawierających stosunkowo dużo tych kwasów. 7. Palenie tytoniu: Wypalanie każdego papierosa podnosi istotnie ciśnienie kwrwi u palacza. UWAGA!!! U nałogowego palacza działanie leków hipotensyjnych może być słabsze. 8. Aktywność fizyczna: Wykazano ,że w ten sposób można uzyskać zmniejszenie RR 0 4-8 mm Hg. Wzrost aktywności fizycznej pomaga również zredukować nadwagę, poprawić ogólną wydolność ustroju i zmniejszyć umieralność. Obniżenie ciśnienia tętniczego można uzyskać przez: 1. Zmniejszenie oporu naczyniowego za pomocą różnych leków rozszerzających naczynia w wyniku działania na układy neuronalne (przedeszystkim adrenergiczne), humoralne i działania bezpośredniego na mięśnie gładkie naczyń, 2. Zmniejszenie objętości płynów ustrojowych krążących w układzie naczyniowym przez działanie moczopędne 3. Zmniejszenie pojemności minutowej serca (np. w wyniku zastosowania leków βadrenolitycznych) Ryc. 29.1, 29.2 Leczenie Farmakologiczne PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW: 1. Leki moczopędne 2. Leki β-adrenolityczne, 3. Antagoniści kanału wapniowego, 4. Inhibitory konwertazy angiotensyny II, 5. Leki α1 –adrenolityczne, 6. Antagoniści receptora Ang II, 7. Inne leki hipotensyjne Leki hipotensyjne: leki moczopędne 2. Leki o ośrodkowym działaniu depresyjnym na układ sercwonaczyniowy 2.1. Ośrodkowe leki sympatykolityczne działające na receptory α2 2.2. Ośrodkowe leki hipotensyjne działające na receptory imidazolinowe 3. Leki wyzwalające odruch chemoreceptorów 4. Leki blokujące zwoje układu współczulnego 5. Leki α-adrenolityczne 6. Leki β- adrenolityczne 7. Leki o przeważającym bezpośrednim działaniu rozkurczowym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych 8. Antagoniści kanału wapniowego 9. Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści angiotensyny 1. Leki moczopędne - podział Leki modyfikujące transport kanalikowy: a.) diureyki pętlowe (furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, kw.etakrynowy), b.) diuretyki tiazynowe (chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd) i tiazydopodobne (chlortialidon, indapamid, klopamid), c.) diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, tiamteren, amilorid), 2. Inne leki moczopędne : a.) diuretyki osmotyczne (mannitol), b.) środki pochodzenia roślinnego (wyciągi z kłącza perzu, korzeniea lubczyka, liści pokrzywy, owocu pietruszki), 1. Diuretyki pętlowe Furosemid Wskazania Otra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc) Ciężka niewydolność z obrzękami tiazydooporna, Nadciśnienie oporne na tiazydy, Zatrucia (diureza forsowana) Ostra niewydolność nerek z oligurią + mannitol, Hiperkalcemia- w przeciwieństwie do tiazydów, Działania niepożądane wczesne (bezpośrednio po zastosowaniu leku): Reakcje alergiczne, Hamowanie zynności szpiku, Martwicze zapalenie skóry, Śródmiąszowe zapalenie nerek Późne (po dłuższym stosowaniu): hipokalemia,hipomagnezemia,hip onatremia,hipokalcemia(różnica z tiazydami) Zaburzenia słuchu, trawła głuchota, Interakcje z innymi lekami otototoksycznymi (AG, aspiryna) i nefrotoksycznymi (cefalosporyny) Tiazydy Wskazania: - Niewydolność serca, - Obrzęki pochodzenia nerkowego i wątrobowego, - Nadciśnienie samoistne (dodatkowo bezpośrednie działanie rozkurczowe na mięśniówkę gładką naczyń), - Hipokalcemia, hiperkalciuria, - Moczówka prosta (paradoksalnie) Działania niepożądane: Takie jak przy furosemidzie ale słabiej wyrażone, - Hiperurykemia (przeciwskazane w dnie moczanowej), - hiperglikemia, - Hiperlipidemie (wzrost TG, chol. Całkow. I spadek HDL), - Podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny we krwi przy jednoczesnym stosowaniu tiazydów i diuretyków oszczędzających potas, Leki β-adrenolityczne Mechanizm działania: Wiąże się głównie z wpływem na serce, zablokowanie tych receptorów w sercu wpływa na zmiany : 1. Pojemności minutowej, 2. Częstość skurczów, 3. Przewodnictwa, 4. Pobudliwość serca, 5. Zapotrzebowania serca na tlen, podział 1. Kardioselektywne tzn. blokujące tylko β1 receptory (metoprolol, acebutolol, praktolol, atenolol, esmolol , bisoprolol). 2. Niekardioselektywne tzn. blokujące β1 i β2 receptory (propanolol, pindolol, labetalol). wskazania - NT współistniejące z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu, po przebytym zawale, U chorych z nadczynnością tarczycy, trachykardią , jaskrą, migreną, W NT przebiegającym z hiperreninemią (nadciśnienie złośliwe, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe), Działania niepożądane - - Osłabienie czynności serca, z niewydolnością włącznie, szczególnie gdy mięsień nie jest w pełni sprawny, zaburzenia pzewodnictwa przedsionkowo-komorowego, Nieselektywne mogą spowodować: - skurcz oskrzeli – NIE WOLNO!!! Stosować w astmie, - skurcz naczyń – ostrożnie u z niestabilną dławicą piersiową, - senność, zmęczenie Przeciwwskazania Bezwzględne: - Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, - Bradykardia poniżej 50/min, - Wstrząs kardiogenny, Środki ostrożności: -blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, - astma, - cukrzyca, - Bardzo niskie ciśnienie, Antagoniści kanału wapniowego Mechanizm działania: - Skurcz mm gładkich naczyń tętniczych zależy od napływu wapnia zewnątrzkomórkowego; hamowanie kanałów wapniowych nie dopuszcza do napływu wapnia i co za tym idzie do skurczu. - Na działanie hipotensyjne tych leków składa się wpływ na serce (V wyrzutowej) na skutek ujemnego wpływu na inotropizm. - Hamowanie kanałów wapniowych stanowi zatem silny czynnik przeciwdziałający skurczowi - Szczególną wrażliwością na antagonistów k w odznaczają się naczynia tętnicze trzewne, mięśni szkieletowych, mózgu i naczynia wieńcowe Podział: Pochodne : - dihydropirydyny: ( nifedypina, nimodypina, nitredypina, felodypina, amlodypina, lacidypina) - papaweryny: (werapamil , gallopamil, tiapamil) - Benzotiazepiny : ( diltiazem) Wskazania: - Choroba niedokrwienna serca, Angina Prinzmetala, Częstoskurcz nadkomorowy, NT ( głównie długo działające), Neurologiczne ( wylewy podpajęczynówkowenimodypina iv przez 3 tyg.), Rozlane skurcze mm gładkiej (np. Nadkurczliwy przełyk), Zespół Raynaud, Działania nieporządane: - - - bradykardia, Blok przdsionkowo-komorowy, Obrzęki podudzi, Bóle głowy, zawroty, Zaczewienienie twarzy, Uczucie ciepła, Uporczywe zaparcia (werapamil), nudności interakcje - Digoksyna + werapamil może spowodować nawet 2-krotny wzrost digoksyny, - Statyny + antagoniści kanału wapniowego Istnieje możliwość wzrostu stężenia we krwii leków z tych dwóch grup, - Pochodne dihydropirydyny+ sok grejpfrutowy może spowodować kilkukrotny wzrost stężenia leku powodująć nadmierny spadek RR, Inhibitory konwertazy angiotensyny II Mechanizm - - działania : Leki tej grupy działają poprzez wpływ na układ Renina-Angiotensyna-Aldoseron Leki te nie dopuszczają do działania wazokonstrykcyjnych własności Ang II Konweraza angiotensyny ( enzym konwerujący ) powoduje przekształcenie nieczynnej angiotensyny I w czynny biologicznie oktapeptyd angiotensynę II (AII) Peptyd ten powoduje silny skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych Komórkowy mechanizm AII wiąże się ze zwiększeniem wnikania jonów wapnia do komórek i wpływem na fosforylację lekkich łańcuchów miozyny. Częściowo skurcz naczyń może być wywołany nasileniem uwalniania noradrenaliny z neuronów współczulnych i adrenaliny z rdzenia nadnerczy przez AII W neuronach współczulnych występują presynaptyczne receptory angiotensyny II, nasilające uwalnianie noradrenaliny Angiotensyna II nasila uwalnianie aldosteronu, co prowadzi do zatrzymania sodu i zwiększa objętość płynów zewnątrz komórkowych. Konweraza AII hamowana jest przez różne związki farmakologiczne Pierwsze takie związki zostały wyodrębnione z jadu węża brazylijskiego Bothrops jararaca z rodziny grzechotnikowatych Obecnie zastosowanie znalazły dwa sysnetyczne peptydy – kaptopril i enalapril. Zmniejszają one stężenie AII we krwi i osłabiają presyjne działanie noradrenaliny , dziękiczemu wywołują spadek ciśnienia tętniczego. Znaczenie kliniczne: 1. 2. 3. 4. 5. RR – Ang II, - aldosteronu, - katecholamin (hamowanie układu współczulnego), K (unikać suplementacji potasu i diuretyków oszczędzających potas), Utraty sodu i wody, Działanie przeciwmitogenne; regresja masy lewej komory, Korzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową, Podział: 1. 2. 3. leki wchłaniane w postaci aktywnej , metabolizowane w wątrobie np. Kaptopril Leki prekursorowe, aktywne po zmetabolizowaniu w wątrobie np.. Enalapril, perindopril, trandolapril Leki wchłaniane w postaci aktywnej nie metabolizowane i wydalane przez nerki w postaci nie zmienionej np. lizinopril Wskazania: - nadciśnienie tętnicze, - Niewydolność serca, - Nefropatia cukrzycowa Działania niepożądane: 1. 2. 3. 4. suchy nieproduktywny kaszel, Hipotensja, Obrzęk naczynio-ruchowy (Quinckiego), Przejściowa utrata smaku, Przeciwwskazania: 1. 2. 3. 4. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych, Noworodki, wcześniaki, Ciąża, karmienie, Niewydolność nerek, Leki α1-adrenolityczne selektywnemechanizm działania - - Rozkurcz naczyń Mogą powodować odruchową trachykardię przy gwałtownym obniżaniu RR Obniżają frakcję LDL i podnoszą HDL Blokują mm gładkie okolicy szyi pęcherza i sterczowego odcinka cewki, powodując rozkurcz tych mięśni wskazania NT szczególnie z towarzyszącymi zaburzeniami lipidowymi lub cukrzycą Przerost gruczołu krokowego Preparaty: Prazosyna ( Minipress, Polpresin) Działania nieporządane: - - Ortostatyczne spadki RR Bóle głowy, nudności , seność Trachykaria po zażyciu dużej dawki Zaburzenia widzenia, obrzęk błon śluzowych nosa, Preparaty Alfuzosyna – w łagodym przeroście prostaty i NT Doksazosyna (Cardura) w leczeniu NT i łagodnego przerostu prostaty, działa dłużej niż prazosyna, okres półtrwania ok..10-20h, stosowana raz na dobę Terazosyna- podawana raz na dobę leczeniu NT i łagodnego przerostu prostaty Tamsulosyna stosowana w łagodnym ptrzeroście prostaty Antagoniści receptora Ang II mechanizm działania Grupa tych leków działa podobnie do ACE inhibitorów, chronią przed niekorzystnymi skutkami działania Ang II Skutecznie blokują działanie Ang II , gdyż wpływają bezpośrednio na receptor, podczas gdy dzialanie ACE inhibitorów może być niwelowane przez wytwarzanie Ang II w drodze alternatywnej. Wskazania: - Nadcisnienie tętnicze - Leki tej grupy zmniejszają przerost lewej komory serca, redukują białkomocz i inne objawy nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej, poprawiają wydolność krążenia. preparaty Losartan ( działa głównie jako aktywny metabolit EXP 3174) Walsartan (posiłek zmniejsza wchłanianie) Irbesartan (długi okres półtrwania ok.. 1120 h) Telmisartan ( podobnie jak Irbesartan) Działanie niepożądane i przeciwwskazania - hipotensja, hiperkaliemia, Są teratogenne (nie podajemy kobietom w ciąży), Nie podajemy przy zwężeniu tętnicy nerkowej, Inne leki hipotensyjne leki hamujące układ współczulny Metyldopa Prawdopodobnie efekt hipotensyjny zależy od kompetycyjnego podstawienia na zakończeniach nerwowych miejsc noradrenaliny Działa też na ośrodki naczynioruchowe pnia mózgu, a także hamuje aktywność reninową osocza. wskazania NT NT u kobiet w ciąży Nt + niewydolność nerek Działania niepożądane i przeciwwskazania: - Niedokrwistość hemolityczna, - Gorączka, - Depresja, Nie stosujemy u chorych z miąższowym zapaleniem wątroby! Leki sympatykolityczne działające na receptory α2 Przeważa ośrodkowy mechanizm działania , polegający na wpływie na ośrodki pnia mózgu regulujące napięcie naczyń tętniczych i czynność serca Powodują zmniejszenie aktywności neuronów współczulnych oraz zwiększenie aktywności włókien nerwu błędnego (X). Na ogół wywierają także działanie uspokajające i anksjolityczne. Bywają stosowane pomocniczo w NT , szczególnie w sytuacjach , w których istotną rolę odgrywają czynniki psychogenne. Klonidyna Działanie niepożądane zależy od pobudzenia receptorów α2-adrenergicznych (sympatykolityczne) w śródmózgowiu, co powoduje zahamowanie aktywnośći układu współczulnego. Podobnie jak rezerpina i metylopa powoduje retencje sodu i wody – zaleca się podawanie razem z diuretykiem. Wskazania: - NT współistniejące z niewydolnością nerek Działania niepożądane: -suchość w jamie ustnej, senność Uwaga!!! Nagłe odstawienie leku może spowodować gwałtowny wzrost RR , groźny dla życia. Antagoniści receptorów imidazolowych Rimenidyna - - i Moksonidyna Modulują aktywność układu współczulnego poprzez selektywny wpływ na receptory w ośrodkowym układzie nerwowym Zmniejszają opór obwodowy nie wpływają natomiast na pracę serca Leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki Pochodne ftalazyny: dihydralazyna i todralazyna - isotnie obniżają opór obwodowy, co jednak wiedzie do odruchowego pobudzenia układu współczulnego (akcji serca i pojemności minutowej). - Dihydralazynę uważa się za lek bezpieczny dla płodu i często stosuje się w NT u kobiet w ciąży. Działania niepożądane: - - Bóle głowy, Zaczerwienienie twarzy, Objay dławicowe, Kołatanie sera, depresja Nadciśnienie wtórne Nadciśnienie - - naczyniowo nerkowe Najczęściej wywołane hemodynamicznie przez istotne zwężenie jednej lub obu tętnic nerkowych, Jest najczęstszą przyczyną wtórnego NT o przyczynie potencjalnie możliwej do usunięcia, Objawy zwężenia tętnicy nerkowej - - Nagły początek NT (przed 30r.ż. Lub po 50 r.ż. ) Ciężki przebieg, Oporność na leczenie hipotensyjne Leczenie - przezskórna angioplastyka , - wprowadzenie protezy naczynowej, - Korekcja chirurgiczna, - Leczenie farmakologiczne (ACE inh., antagoniści kanału Ca, β-adrenolityki), gdy nie można wykonać zabiegu. Hormonalne – Guz chromochłonny 85% guzów umiejscowionych jest w rdzeniu nadnerczy - Często uwarunkowany genetycznie Objawy: - NT (napadowe lub utrwalone), - Wzmożona potliwość, bladość skóry, - Trachykardia, uczucie niepokoju, - Bóle głowy, - Chudnięcie (hipermetabolizm) - leczenie - operacyjne usunięcie guza (normalizacja RR u 70% chorych), - Po zabiegu bezwzględnie zalecana jest wieloletnia obserwacja chorego obejmująca kontrolę RR oraz wydalania katecholamin i/lub ich metabolitów. Hormonalne – zespół Conna Pierwotny hiperaldosteronizm spowodowany, najczęściej gruczolakiem kory nadnerczy wydzielającym aldosteron Objawy: -NT - Hipokalinemia (osłabienie siły mięśniowej, zaparcia) - Zmiany w EKG - Wielomocz, nadmierne pragnienie, moczówka prosta, - Wzmożonje wydalanie potasu (>40mmol/24h) Leczenie - Jednostronny Guz kory nadnerczy usuwa się operacyjnie po 4-tygodniowym leczeniu spiroonolaktonem - W monitorowaniu pooperacyjnym w chorych należy kontrolować RR oraz kaliemię i natremię i ewentualnie wydalanie tych elekrolitów z moczem. Hormonalne – Zespół Cusinga Spowodowany nadmiernym wydzielaniem kortyzolu przez guz lub rozrost guzkowy kory nadnerczy. Objawy: - Zaczerwienienie i zaokrąglenie twarzy, - Czerwone rozstępy na skórze, - Otłuszczenie karku i tułowia, - Zaniki mięśni głównie kończyn, - NT, - Cukrzyca - Osteoporoza, - Leczenie - Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie gruczolaka, - Po operacji występuje przejściowa (do 2 lat) konieczność leczenia substytucyjnego steroidami, aż do czasu, gdy nadnercze po stronie przeciwnej podejmie właściwą czynność. Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży - Występuje u ok. 5% kobiet ciężarnych, - Wartości RR>140/90 mmHg, - NT występujące przed 20 tyg. ciąży ma charakter pirwotny lub wtórny, natomiast po 20 tyg. Jest wywołane ciążą, Postacie: Przewlekłe NT, Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych, Stan przedrzucawkowy u kobiet z przewlekłym NT, Przejściowe lub póżne NT podczas ciąży, Stan Przedrzucawkowy Objawy - - NT, Białkomocz i obrzęki, W ciężkich postaciach zaburzenia krzepnięcia, upośledzenie czynności nerek i wątroby Leczenie Rozpoczynamy wówczas gdy RR rozkurczowe jest >100 mmHg lub przy niższych wartościach, jeżeli współistnieje z uszkodzenie nerek . W pierwszej kolejności stosujemy metyldopę i/lub dihydralazynę. Leki moczopędne (diuretyki) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Siła działania moczopędnego zależy od ich miejsca działania w nefronie. Warunkiem efektu leku jest obecność filtracji (tworzenie moczu pierwotnego) Podawanie leków tej samej grupy=potęgownie działań niepożądanych Wygaszenie efektu w miarę stosowania( aldosteronu) Dobre wchłanianie z przewodu pokarmowego Wydalanie przez nerki- niewydolność nerek = toksyczności Modyfikacja również jonów potasowych, wapniowych i magnezowych Wykazują działanie pozanerkowe np.. Tiazydy w nadciśnieniu Zmniejszenie wydalania moczu: Niewydolność nerek Zmniejszenie przepływu krwi przez nerkę np. wstrząs Niewydolność serca→uruchomienie mechanizmów zatrzymujących wodę w organizmie Odwodnienie Nerka = 1 milion nefronów (jednostka czynnościowa) Mocz pierwotny=180 l /24h , izotoniczny w stosunku do osocza Mocz ostateczny = 1-1,5 l /24h Tiazydy moczopędne (leki podawane doustnie) wydalanie K+ i H+ = uzupełniac potas,dieta ↓ wydalanie Ca2+ = podawane w kamnicy nerkowej ↑wydalanie Mg 2+ ↓wydalania kwasu moczowego (dna moczanowa) ↓filtracji kłębkowej = nie można stosować w niewydolności nerek Zastosowanie tiazydowych leków moczopędnych Terapia obrzęków Nadciśnienie Moczówka prosta Preparaty - Hydrochlorotiazyd-tabl. , czas działania 6-12h - Chlortalidon (hygroton)-tabl., czas działania 4872h - Indapamid (tertensif SR)-tabl 1x/24h Działanie niepożądane tiazydów Zaburzenia elektrolitowe Działanie hiperglikemizujące ↑ cholesterolu i trójglicerydów Impotencja przy dłuższym podawaniu np.. W nadciśnieniu Hamowanie szpiku Odczyny alergiczne (sulfonamidy) Diuretyki pętlowe Najsilniejsze działanie Wzrost przepływu kłebkowego Wzrost wydalania jonów wapniowych i magnezowych Spadek wydalania kwasu moczowego (dna!!!) Szybkie działanie Nie wywołują spadku filtracji zastosowanie Stany nagłe : obrzęk płuc, mózgu Ciężkie nadciśnienie (przełom) Niewydolność nerek Wymuszona diureza Preparaty : Furosemid – 0.04 tabletki, 0.02 ampłki podawane domięśniowo i dożylnie( powoli 10mg/min.) Torasemid Działania niepożądane Zaburzenia elektrolitowe Hiperglikemia Ototoksyczność!!! (interakcja z aminoglikozydami, podawać powoli) Diuretyki oszczędzające potas – syntetyczny steroid , antagonista aldosteronu Aldosteron – wzmaga procesy włóknienia mycardium, naczynia - działanie arytmogenne - hamowanie wychwytu Na+, ↓K+,Mg2+ - wzrost krzepliwości krwi Spironolakton Zastosowanie Hiperaldosteronizm pirwotny Hiperaldosteronizm wtórny -niewydolność wątroby -przewlekła niewydolność serca Kardioprotekcja(?) [patrz efekty aldosteronu] Działanie niepożądane Ginekomastia Zaburzenia miesiączkowania Nadmierne owłosienie Zmiana barwy głosu Impotencja Objawy z OUN – sennośc , zawroty głowy, splątanie Uszkodzenie szpiku Karcinogenność (zwierzęta) Preparaty – czynny metabolit spironolaktonu -Długie działanie Amlilorid – pseudoantagonista aldosteronu - Stosowany z innymi lekami diuretycznymi np. tialorid (amilorid + hydrochlorotiazyd) Kanrenon Diuretyki osmotyczne Przesączają się i nie są wchłaniane zwrotnie Dają przesunięcie płynów z przestrzeni międzykomórkowych do łożyska naczyniowego Obciążenie krążenia: przeciwskazane w niewydolności serca, mogą wywołać obrzęk płuc Objawy niepożądane Bóle głowy Wymioty zastosowanie Wstrząs hipowolemiczny, pourazowy, poprzetoczeniowy ( uruchomienie diurezy, diureza wymuszona) Preparaty : Mannitol 20% podawny dożylnie Roślinne leki moczopędne Owoce pietruszki, korzeń lubczyka, liście pokrzywy, liście brzozy (świeże) , ziele skrzypu Preparaty : Urosan, Fito-Mix Używki : piwo, kawa (metyloksantyny) Zastosowanie : profilaktyka kamnicy (+ wody mineralne) Leki działające inotropowo dodatnio Leki można podzielić na: 1. 2. 3. 4. 5. Glikozydy naparstnicy: digoksyna, digitoksyna, lanatozyd, strofantyna Inhibitory fsfodiesterazy: milrinon, amrinon Glukagon Leki działające na receptory βadrenergiczne : dobutamina Leki o działaniu nieselektywnym: adrenalina , dopamina Glikozydy naparstnicy (purpurowej lub wełnistej): Działanie : Wzrost siły skurczu Zwiększenie pobudliwości-mogą powodować groźne zaburzenia rytmu Zwolnienia przewodzenia Zwolnienia częstości skurczów Zmniejszenia wymiarów serca Działają zarówno na mięsień komór jak i przedsionków Poprawiają przepływ nerkowy – przez co wywierają pewne działanie moczopędne i przyczyniają się zmniejszenia zastoju i obrzęków Zmiany w EKG : spłaszczenie i odwrócenie T , obniżenie odcinka ST, skrócenie odstępu QT Działanie niepożądane: Bardzo niewielki odstęp między dawkami terapeutycznymi a toksycznymi Pierwsze objawy zatrucia to : nudności , wymioty, bóle brzucha Kolejne to: bóle , głowy , zmęczenie, senność, ogólne rozbicie, przy długotrwałym stosowaniu ginekomastia, zaburzenia widzenia ( zaburzenia odbioru kolorów, zmniejszenie ostrości wzroku), zaburzenia rytmu: bradykardia, blok p/k, komorowe zaburzenia rytmu Zaburzenia elektrolitowe predysponujące do zatrucia glikozydami: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkaliemia. Wskazania: Niewydolność krążenia , zaburzenia rytmu – migotanie przedsionków Przeciwwskazania: Blok II0 , III0, zburzenia rytmu pod postacią WPW, komorowe zaburzena rytmu, kardiomiopatia zaciskająca Inhibitory fosodiesterazy: Inhibitory fosfodiesterazy powodują zablokowanie enzymu rozkładającego cAMP przez co jego stężenie rośnie i powoduje taką samą reakcję mechanizmów wapniowych jak agoniści β receptorów Niestety przewlekła inotropowa stymulacja serca prowadzi do nadmiernego wydatku energetycznego wzrost zapotrzebowania na tlen wzrost zagrożenia zaburzeniami rytmu serca a także przyspieszenie śmierci komórek serca Efekty działania Wzrost siły skurczu Wrost szybkości relaksacji lewej komory Wzrost podatności lewej komory Wzrost pojemności naczyń żylnych Śpadek ciśnienia wypełniania lewej komory wskazania Ostra dekompensacja krążeniowa Bywają też stosowane w zatruciu βadrenolitykami, werpamilem, imipraminą Leki: amrinon, milrinon, enoximon Glukagon Podobnie jak ihibitory fosfodiesterazy znalazł zastosowanie : w przypadku zatruć βadrenolitykami, werapamilem, imipraminą, Wpływ glukagonu jest niezależny od β receptorów , działa inotropowo i chronotropowo dodatnio. Wskazania: zespól małego rzutu , wstrząs zawałowy ale jeżeli zaburzeniom towrzyszą komorowe zaburzenia rytmu to barzo ostrożnie Droga podania pozajelitowa: i.v. , i.m. Dobutamina Pobudza selektywnie receptory β1,działa tropowo dodatnio jej pływ na hemodynamikę jest uzależniony od dawki. W dawkach 2-5µg/kg/min powoduje jedynie niewielkie zwiększenie pojemności minutowej, w dawkach 5-10 znacznie zwiększa się pojemność minutową , podnosi ciśnienie krwi, powoduje spadek ciśnienia zaklinowania. Zastosowanie i wybór między dopaminą o dobutaminą jest uzależniony od stany hemodynamicznego chorych: dobutamina u chorych z objawami małego rzutu minutowego i z zastojem w płucach. Podawanie jedynie w pompie z ciągłym monitorowaniem EKG. Wskazania: wstrząs pochdzenia sercowego, objawy niewydolności lewokomorowej z zastojem w płucach Dopamina Pobudza przedewszystkim receptory β1 adrenergiczne, w związku z tym zwiększa jego kurczliwość i przyspiesza jego czynność, dziął także na receptory dopaminowe w naczyniach wieńcowych, nerkowych, trzewnych. Dopamina zwiększa wydalanie moczu, co ma korzystne znaczenie w zwalczaniu wstrząsu . Skutki hemodynamiczne dopaminy są ściśle uzależnione od dawki. W dawkach 0d 2-5µg/kg/min powoduje wzrost diurezy. W dawkach 5-10 powoduje wzrost pojemności minutowej, słaby wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost ciśnienia zaklinowania, wzrost diurezy. Wybór dopaminy jako środka pobudzającego układ krążenia jest uzależniony od [parmetrów hemodynamicznych. Dopaminę stosuje się u chorych z noiewydolnością lewej komoryze spadkiem ciśnienia. Szczególnie przy spadku ciśnienia skurczowego poniżej 90 mmHg lub przy spadku cisnienia średniego poniżej 60 mm Hg.
