naukowców

załącznik B – zakres danych formularza zgłoszeniowego dla pracownika naukowego.
REJESTRACJA PRACOWNIKA NAUKOWEGO
ZAKRES DANYCH DO ELEKTRONICZNEGO FORULARZA ZGŁOSZENIOWEGO PRACOWNIKA
NAUKOWEGO – załącznik B do Regulaminu udziału w Projekcie pt.: ”Wiedza, praktyka, doświadczenie – klucz
do sukcesu w biznesie” dla pracowników naukowych jednostek naukowych, pracowników naukowych uczelni,
pracowników naukowo – dydaktycznym uczelni, pracowników dydaktycznych uczelni oraz mikro, małych,
średnich i dużych przedsiębiorstw.
Pola oznaczone * są obowiązkowe do wypełnienia
Lp.
Pytanie
Odpowiedź
1
Należysz /reprezentujesz środowisko naukowe
wybierz
□ TAK
2
Deklarujesz chęć przystąpienia do Sieci wiedzy i
praktyki
wybierz
□ TAK
pole ukryte/
nie ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
(jeżeli ktoś nie spełnia powyższych kryteriów formalnych i nie wybierze w pkt. 1,2 „TAK” nie może przejść
dalej)
DANE OSOBOWE PRACOWNIKA NAUKOWEGO
Lp.
Pytanie
Odpowiedź
3
4
5
Imię*
Nazwisko*
Płeć*
6
PESEL (np.: 12345678900) lub jeśli jesteś
obcokrajowcem nr karty stałego pobytu *
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
Adres poczty elektronicznej (e-mail)*
Adres zameldowania/ zamieszkania pracownika
naukowego*
Województwo
Powiat
Gmina
Poczta
Kod pocztowy (np. XX-XXX)
Miejscowość
Ulica
wpisz
wpisz
Wybierz 1 pozycję
□ Mężczyzna
□ Kobieta
wpisz
7
8
9
10
11
pole ukryte/
nie ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
wpisz
wpisz
wpisz
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
wpisz
wpisz
wpisz
wpisz
wpisz
wpisz
wpisz
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Nr domu
wpisz
Pole ukryte
Nr lokalu
wpisz
Pole ukryte
wpisz
Pole ukryte
Adres zamieszkania jeśli jest inny niż
zameldowania (tj. województwo, powiat, gmina,
kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr
Strona 1 z 11
domu, nr lokalu)
DANE O ZATRUDNIENIU, TEMATYKA I ZAKRES PROWADZONYCH BADAŃ PRACOWNIKA
NAUKOWEGO
Lp.
Pytanie
Odpowiedź
12
Nazwa uczelni wyższej lub jednostki naukowej
tożsama z zaświadczeniem o zatrudnieniu *
wybierz (lista rozwijana)
pole ukryte/
nie ukryte
Pole nieukryte
□ Akademia GórniczoHutnicza im. Stanisława
Staszica w Krakowie
□ Akademia Muzyczna
w Krakowie
□ Akademia Sztuk
Pięknych im. Jana
Matejki w Krakowie
□ Akademia
Wychowania Fizycznego
im. Bronisława Czecha
w Krakowie
□ Centralny Ośrodek
Chłodnictwa COCH w
Krakowie
□ Centrum Onkologii –
Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie
Oddział w Krakowie
□ Instytut Badawczy
Leśnictwa – Oddział w
Krakowie
□ Instytut Ceramiki
Materiałów
Budowlanych – Oddział
Szkła i Materiałów
Budowlanych w
Krakowie
□ Instytut Ekspertyz
Sądowych im. Prof. dr
Jana Sehna w Krakowie
□ Instytut Hodowli i
Aklimatyzacji Roślin –
Oddział w Krakowie
□ Instytut Metali
Niezależnych – Oddział
Metali lekkich w
Skawinie
□ Instytut Meteorologii i
Gospodarki Wodnej Oddział w Krakowie
□ Instytut Mineralnych
Materiałów
Budowlanych – Oddział
w Krakowie
□ Instytut Nafty i Gazu
w Krakowie
□ Instytut Odlewnictwa
Strona 2 z 11
w Krakowie
□ Instytut Przemysłu
Skórzanego Oddział w
Krakowie
□ Instytut Rozwoju
Miast w Krakowie
□ Instytut Technologii
Elektronowej – Oddział
w Krakowie
□ Instytut
Zaawansowanych
Technologii
Wytwarzania w
Krakowie
□ Instytut Zootechniki w
Krakowie
□ Krakowska Szkoła
Psychoterapii
Psychoanalitycznej
□ Krakowska Szkoła
Wyższa im. A. FryczaModrzewskiego
□ Krakowska Wyższa
Szkoła Promocji
Zdrowia
□ Małopolska Szkoła
Wyższa w Brzesku
□ Małopolska Wyższa
Szkoła Ekonomiczna w
Tarnowie
□ Małopolska Wyższa
Szkoła Zawodowa im.
Józefa Dietla w
Krakowie
□ Niepubliczna Szkoła
Biznesu w Tarnowie
□ Ośrodek BadawczoRozwojowy Budowy
Urządzeń Chemicznych
CEBEA
□ Ośrodek BadawczoRozwojowy Górnictwa
Surowców Chemicznych
„Chemkop”
□ Ośrodek BadawczoRozwojowy Sprzętu
Mechanicznego sp. z. o o
w Tarnowie
□ Państwowa Wyższa
Szkoła Teatralna im.
Ludwika Solskiego w
Krakowie
□ Państwowa Wyższa
Szkoła Zawodowa w
Nowym Sączu
□ Państwowa Wyższa
Szkoła Zawodowa w
Oświęcimiu
□ Państwowa Wyższa
Strona 3 z 11
Szkoła Zawodowa w
Tarnowie
□ Państwowy Instytut
Geologiczny – Oddział
Karpacki w Krakowie
□ Papieska Akademia
Teologiczna w Krakowie
□ Podhalańska
Państwowa Wyższa
Szkoła Zawodowa w
Nowym Targu
□ Politechnika
Krakowska
□ Polska Akademia
Nauk
□ Prywatna Wyższa
Szkoła Ochrony
Środowiska w
Zakopanem
□ Szkoła Wyższa im.
Bogdana Jańskiego w
Warszawie - Wydział
Zamiejscowy w
Krakowie
□ Uniwersytet
Ekonomiczny w
Krakowie
□ Uniwersytet
Jagielloński w Krakowie
□ Uniwersytet
Pedagogiczny im.
Komisji Edukacji
Narodowej w Krakowie
□ Uniwersytet Rolniczy
im. Hugona Kołłątaja w
Krakowie
□ Wyższa Szkoła
Bezpieczeństwa
Publicznego i
Indywidualnego Apeiron
□ Wyższa Szkoła
Biznesu - National-Louis
University w Nowym
Sączu
□ Wyższa Szkoła
Biznesu w Tarnowie
□ Wyższa Szkoła
Ekonomiczna w Bochni
□ Wyższa Szkoła
Ekonomii i Informatyki
Krakowie
□ Wyższa Szkoła
Europejska im. ks. Józefa
Tischnera w Krakowie
□ Wyższa Szkoła
FilozoficznoPedagogiczna
"Ignatianum" w
Krakowie
Strona 4 z 11
13
14
Pełna nazwa jednostki organizacyjnej/ wydziału
/ instytutu/ zakładu itp. *
Adres uczelni wyższej lub jednostki
naukowej/wydziału / instytutu/ zakładu itp. *
Miasto
□ Wyższa Szkoła
Gospodarki i
Zarządzania w Krakowie
□ Wyższa Szkoła
Handlowa w Krakowie
□ Wyższa Szkoła
Przedsiębiorczości i
Marketingu w
Chrzanowie
□ Wyższa Szkoła
Przedsiębiorczości w
Nowym Sączu
□ Wyższa Szkoła
Turystyki i Ekologii w
Suchej Beskidzkiej
□ Wyższa Szkoła
Ubezpieczeń w
Krakowie
□ Wyższa Szkoła
Zarządzania i
Bankowości
□ Wyższa Szkoła
Zarządzania Polish Open
University – Oddział
Małopolski
□ Inna (jaka?)
wpisz
Pole nieukryte
wpisz
wpisz
Pole nieukryte
wpisz
Pole ukryte
15
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Stanowisko pracy na umowie o pracę*
wpisz
wpisz
wpisz
wybierz 1 pozycję
□ Adiunkt
□ Asystent
□ Docent
□ Profesor
□ Wykładowca
□ Lektor
□ Instruktor
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole ukryte
Pole nieukryte
16
Tytuł lub stopień naukowy*
wybierz 1 pozycję
□ Prof.
□ Dr hab.
□ Dr hab. inż.
□ Dr
□ Dr inż.
□ Mgr
□ Mgr inż.
□ Inżynier
□ Licencjat
Pole nieukryte
17
Data obrony pracy
jeśli dotyczy wpisz
Pole nieukryte
Kod pocztowy (np. 99-999)
Strona 5 z 11
18
19
20
21
22
magisterskiej/licencjackiej/doktorskiej /
habilitacyjnej wraz z tematyką pracy (wpisz
jeżeli dotyczy, np. 23-10-2010)*
Opis obszaru, zakresu, metod badawczych,
tematyki prowadzonych badań*
Słowa kluczowe opisujące zainteresowania
badawcze, preferowane branże, obszary
działania kandydata na staż (np. bio*,
odlewnictwo, hodowla komórek, informatyka)
Słowa kluczowe opisujące dziedziny/ branże/
obszary / formy współpracy w ramach Sieci *
( np. bio*, hodowla komórek, analiza, wynajmę)
Dodatkowe informacje dotyczące (np.
publikacji, projektów badawczych, grantów,
znajomości języków obcych, uprawnień,
programów, kursów, szkoleń, wystąpień
naukowych, itp. *
Linki do własnych publikacji, które mogą być
udostępnione on line
(samodzielnie możesz zarządzać linkami w
module użytkownika – moje publikacje)
data
temat
wpisz
Pole nieukryte
wpisz
Pole nieukryte
wpisz
Pole nieukryte
wpisz
Pole nieukryte
1.
wpisz
2.
wpisz
3.
wpisz
4.
5.
wpisz
wpisz
Pole nieukryte
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIE PRACOWNIKA NAUKOWEGO
Lp.
Pytanie
Odpowiedź
pole ukryte/
nie ukryte
23
Czy jako pracownik naukowy
współpracowałeś/aś ze środowiskiem
biznesowym?*
wybierz
□ NIE
□ TAK
Pole nieukryte
24
Czy współpracowałeś/aś z biznesem w ramach
wcześniej realizowanych przez MARR S.A.
projektów np. „Wiedza i praktyka – klucz do
sukcesu w biznesie” lub „Wiedza, praktyka,
kadry - klucz do sukcesu w biznesie” itd.?*
Proszę wymienić przykładowy rodzaj
współpracy z przedsiębiorstwami przy realizacji
prac badawczych w ostatnich 3 latach.
wybierz
□ NIE
□ TAK
Pole ukryte
jeśli dotyczy wybierz
maksymalnie 5(lista
rozwijana)
□ Ekspertyza
□ Doradztwo
□ Konsultacje
□ Szkolenia
□ Badania naukowe
□ Analiza
□ Pomiar
□ Know-how
□ Przegląd literatury
□ Inne(jakie?)…
wybierz
□ TAK jakich
□ NIE
jeśli dotyczy wpisz
Pole nieukryte
25
26
Czy jako pracownik naukowy należysz/
należałeś w ostatnich 3 latach do jakiś sieci
współpracy lub klastrów itp.?*
27
Opisz działalność dodatkową
(np. własna działalność gospodarcza, nazwa
Pole ukryte
Pole ukryte
Strona 6 z 11
28
29
organizacji, pełniona funkcja)
Czy chcesz zamieścić ofertę współpracy z
przedsiębiorstwem w ramach staży ?*
(samodzielnie możesz zarządzać ofertami w
module użytkownika – moje oferty)
Czy chcesz zamieścić ofertę współpracy z
jednostkami naukowymi, pracownikami
naukowymi, przedsiębiorstwami lub
pracownikami przedsiębiorstw w ramach
Sieci?*
(samodzielnie możesz zarządzać ofertami w
module użytkownika – moje oferty)
Chce zamieścić ofertę w
ramach staży
□ TAK
Jeśli tak pole/ pola
rozwijane
□ NIE
Pole nieukryte,
którego treść trafia na
tablice ogłoszeń w
Sieci
Chce zamieścić ofertę w
ramach staży
□ TAK
Jeśli tak pole/ pola
rozwijane
□ NIE
Pole nieukryte,
którego treść trafia na
tablice ogłoszeń w
Sieci
PREFERENCJE PRACOWNIKA NAUKOWEGO DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY ZE ŚRODOWISKIEM
BIZNESOWYM
Lp.
Pytanie
Odpowiedź
30
Preferowane branże
działalności przedsiębiorstwa na staż*
wybierz maksymalnie
5(lista rozwijana)
pole ukryte/
nie ukryte
Pole nieukryte
□ Administracja
□ Architektura
□ Automatyka / Maszyny
□ Badania i rozwój
□ Biologia/
Biotechnologia
□ Budownictwo
□ Chemia
□ Ekonomia
□ Elektronika
Energetyka/
□ Gazownictwo
□ Farmacja /
Laboratorium
□ Finanse/ Bankowość/
Ubezpieczenia
□ Fizyka
□ Geodezja/ Geologia
□ Geofizyka
□ Górnictwo
□ Handel
□ Informatyka/ Grafika
□ Internet/ E-Commerce
□ Inżynieria
□ Komputery/ Internet
□ Kultura i sztuka
□ Kontrola jakości/
Audyt
□ Marketing/ Public
Relations
□ Mechanika /
Motoryzacja
□ Media/
Dziennikarstwo
□ Medycyna / opieka
Strona 7 z 11
zdrowotna
□ Militaria
□ Ochrona środowiska /
Ekologia
□ Prawo
□ Przemysł / Produkcja
□ Przemysł ciężki /
wydobywczy
□ Reklama /
Komunikacja
□ Rolnictwo/
Ogrodnictwo
□ Sport i turystyka
□ Telekomunikacja
□ Transport/ Spedycja/
Dystrybucja
□ Weterynaria
□ Inne
31
32
Preferowane obszary działalności
przedsiębiorstwa na staż zgodnie z Regionalną
Strategią Innowacji
Którą ze swoich dyscyplin naukowych
preferujesz wykorzystać w ramach stażu i
współpracy w Sieci ?*
wybierz maksymalnie 10
(lista rozwijana)
□ Biologia i
biotechnologia
□ Edukacja w
kształtowaniu kultury
innowacji
□ Energetyka
odnawialna
□ Infrastruktura
techniczna i transport
□ Inżynieria materiałowa
wraz z technologiami i
technikami
odlewniczymi oraz
hutniczymi
□ Inżynieria środowiska
wraz z projektowaniem
architektonicznym i
przemysłowym
□ Ochrona środowiska i
krajobrazu
□ Ochrona zdrowia –
przemysł uzdrowiskowy,
rekreacja, turystyka
□ Technologie i techniki
informacyjne
□ Technologie i techniki
w budownictwie
□ Technologie i techniki
w inżynierii chemicznej
□ Technologie medyczne
wybierz maksymalnie 5
pozycji (lista rozwijana)
□ agronomia
□ archeologia
□ architektura i
urbanistyka
□ astronomia
Pole nieukryte
Pole nieukryte
Strona 8 z 11
□ automatyka i robotyka
□ bibliologia
□ biochemia
□ biocybernetyka i
inżynieria biomedyczna
□ biofizyka
□ biologia
□ biologia medyczna
□ biotechnologia
□ budowa i eksploatacja
maszyn
□ budownictwo
□ chemia
□ drzewnictwo
□ dyrygentura
□ ekologia
□ ekonomia
□ elektronika
□ elektrotechnika
□ energetyka
□ etnologia
□ farmakologia
□ filozofia
□ fizyka
□ geodezja i kartografia
□ geofizyka
□ geografia
□ geologia
□ górnictwo i geologia
inżynierska
□ historia
□ historia sztuki
□ informatyka
□ instrumentalistyka
□ inżynieria chemiczna
□ inżynieria materiałowa
□ inżynieria rolnicza
□ inżynieria środowiska
□ językoznawstwo
□ kompozycja i teoria
muzyki
□ konserwacja i
restauracja dzieł sztuki
□ kształtowanie
środowiska
□ kultura fizyczna
□ kulturoznawstwo
□ leśnictwo
□ literaturoznawstwo
□ matematyka
□ mechanika
□ medycyna
□ metalurgia
□ mikrobiologia
□ nauka o sztuce
□ nauka o administracji
□ nauki o polityce
□ nauki o poznaniu i
komunikacji społecznej
Strona 9 z 11
33
Preferowany rodzaj współpracy w ramach Sieci
wiedzy i praktyki? *
34
Preferowani członkowie Sieci z którymi chcesz
współpracować ?*
35
Jakimi zasobami, doświadczeniami, wiedzą
chcesz/możesz dzielić się w ramach transferu i
współpracy w Sieci?
Czy chciałbyś otrzymywać newsletter z
informacjami (np. dot. nowych ofert,
przedsiębiorstw, branż, charakterystyki badań,
itd.?*
36
□ nauki o zarządzaniu
□ oceanologia
□ ogrodnictwo
□ pedagogika
□ prawo
□ prawo kanonicze
□ psychologia
□ religioznawstwo
□ reżyseria dźwięku
□ rybactwo
□ rytmika i taniec
□ socjologia
□ stomatologia
□ sztuki piękne
□ sztuki projektowe
□ technologia chemiczna
□ technologia żywności i
żywienia
□ telekomunikacja
□ towaroznawstwo
□ transport
□ weterynaria
□ włókiennictwo
□ wokalistyka
□ zootechnika
Wybierz (lista
rozwijana)
□ wymiana wiedzy i
dobrych praktyk
□ transfer technologii/
innowacji
□ realizacja wspólnych
projektów/
przedsięwzięć
□ współpraca w ramach
finansowanych staży
□ komercyjna
współpraca
□ wynajem laboratorium,
aparatury, maszyn
□ inny (jaki?) …
Wybierz (lista
rozwijana)
□ pracownicy naukowi
□ pracownicy
przedsiębiorstw
□ przedsiębiorstwa
□ uczelnie wyższe i
jednostki naukowe
□ inne podmioty (jakie?)
wpisz
Pole nieukryte
□ TAK
□ NIE
Pole ukryte
Pole nieukryte
Pole nieukryte
Strona 10 z 11
37
Czy jesteś zainteresowany udziałem w projekcie
„Wiedza, praktyka, doświadczenie – klucz do sukcesu
w biznesie” ?
□ TAK
□ NIE
Pole ukryte
Po wypełnieniu a przed ostatecznym zatwierdzeniem elektronicznego formularza należy sprawdź poprawność
wprowadzonych danych. Pod każda zakładką elektronicznego formularza pojawia się możliwość edycji wpisanych
danych.
Następnie pojawiają się pola, których odznaczenie jest obowiązkowe. Niezaakceptowanie powyższych warunków
jest tożsame z rezygnacją udziału w projekcie „Wiedza, praktyka, doświadczenie - klucz do sukcesu w biznesie”.
□
Oświadczam, że zapoznałam/eł się z Regulaminem sieci i akceptuję jego warunki.
□
Oświadczam, że należę do środowiska biznesowego i/lub naukowego.
□ Jestem zainteresowany udziałem w projekcie/projektach MARR S.A. o których mowa w Regulaminie sieci
przyjmuję do wiadomości oraz akceptuję, iż z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników projektu,
wypełnienie niniejszej deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie.
□ Deklaruję wolę przystąpienia do Sieci wiedzy i praktyki.
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 17 czerwca 2002 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 962 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji
projektu/projektów o których mowa w Regulaminie sieci.
□ Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, iż Sieć wiedzy i praktyki została utworzona w ramach
projektu współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Program
Operacyjny Kapitał Ludzki www.efs.gov.pl
□ Świadomy odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, potwierdzam
zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.
Po wypełnieniu formularza jest możliwość wydruku uzupełnionego formularza a następnie zatwierdzenie danych.
Po zatwierdzeniu danych na wskazany adres mailowy przesłane zostaną dane dostępowe do konta z prośbą
o autoryzację.
Strona 11 z 11