Załącznik nr 6 do SIWZ - Centrum Zdrowia Dziecka
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 1 do SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiot zamówienia. Dostawa zestawów zastawkowych i elementów wyposażenia układów drenujących stosowanych przy leczeniu wodogłowia u dzieci, na zasadach określonych w „istotnych postanowieniach umowy (załącznik nr 2 do SIWZ), w ilościach wynikających z bieżących potrzeb i w terminach wynikających z dwustronnych uzgodnień. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: Przedmiotem zamówienia są wyroby medyczne dopuszczone do obrotu i używania zgodnie z ustawą z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010, nr 107, poz. 679): Pakiet nr 1 Zestaw zastawkowy o stałym ciśnieniu otwarcia typu Pudenza – średniociśnieniowy i wysokociśnieniowy: zastawka stało ciśnieniowa o zakresie ciśnień „średnim” (80-110 mm H2O) i „wysokim” (120-150 mm H2O); mechanizm zastawki w otworze trepanacyjnym; możliwość „pompowania” i pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego ze zbiorniczka; łączniki drenu komorowego i obwodowego zintegrowane ze zbiorniczkiem zastawki; średnica zbiorniczka 12 mm, średnica całej zastawki z kryzą 20 mm, grubość zastawki 10 mm; dren komorowy długości ponad 20 cm, średnica zewnętrzna do 2,5 mm, średnica wewnętrzna od 1,2 mm, impregnowany antybiotykiem, ze znacznikiem długości co 5 cm, z otworami dystalnymi w 4 rzędach po 8; dren dootrzewnowo/przedsionkowy, długości 90-120 cm, średnica zewnętrzna 2,5 mm, średnica wewnętrzna 1,3 mm; ze znacznikiem długości i szczelinami przy zamkniętym końcu obwodowym drenu. Pakiet nr 2 Zestaw zastawkowy ciśnieniowo – przepływowym z urządzeniem antysyfonowym: zastawka przepływowo – ciśnieniowa o zakresie ciśnienia otwarcia „średnim” (50-120 mm H2O), niemowlęca („Mini”) zintegrowany dren obwodowy i zintegrowany łącznikiem drenu komorowego; możliwość pompowania zbiorniczka i pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego; zintegrowane urządzenie antysyfonowe; wymiary zastawki: długość do 32 mm, szerokość do 15 mm, wysokość do 7mm; dren komorowy długości powyżej 17 cm; dren obwodowy długości powyżej 100 cm; prowadnik kolankowy drenu komorowego. Pakiet nr 3 Zestaw zastawkowy o stałym ciśnieniu otwarcia noworodkowy. - zakres ciśnienia otwarcia „średni” (80-110 mm H2O), średnica zewnętrzna do 2,5 mm; średnica wewnętrzna od 1,2 mm; - zintegrowany dren obwodowy o długości ponad 80 cm; - wymiary zbiorniczka zastawki: długość do 15 mm, szerokość do 8 mm , wysokość do 4 mm; - prowadnik kolankowy drenu komorowego - przedzbiornik - korpus zastawki silikonowy Strona 1 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Pakiet nr 4 Zestaw zastawkowy o stałym ciśnieniu otwarcia cylindryczny - wersja „mini”, zakres ciśnienia otwarcia „średni” (50-100 mm H2O); - dreny impregnowane barem; - zintegrowane dreny komorowy i obwodowy; - dren komorowy i otrzewnowy impregnowany antybiotykiem; - średnica mechanizmu zastawkowego większa o mniej niż 40% od średnicy drenu; - prowadnik kolankowy drenu komorowego. Pakiet nr 5 Urządzenia antysyfonowe Urządzenie powodujące ograniczenie przepływu płynu m-rdz. w zastawce komorowo otrzewnowej przy pionizacji, zapobiegające efektowi przetrenowania układu komorowego. Urządzenia antysyfonowe o stałej lub regulowanej wartości ciśnienia. - jednoznacznie oznaczony kierunek przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego; - zintegrowany łącznik proksymalny; - walcowaty kształt urządzenia; - stała lub zmienna wartość ciśnienia oporu Pakiet nr 6 Zestaw zastawkowy o stałym ciśnieniu otwarcia niskoprofilowy. - zastawka stałociśnieniowa, niskoprofilowa , o zakresie ciśnienia „średnim” (80-110 mm H2O); - zintegrowane łączniki komorowy i obwodowy; - możliwość pompowania zbiorniczka i pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego; - wymiary zastawki „standard”: długość do 35 mm, szerokość do 20 mm, wysokość do 8 mm; - wymiary zastawki „mini”: długość do 25 mm, szerokość do 15 mm, wysokość do 7 mm; - dren komorowy ze znacznikami powyżej 20 cm długości; średnica zewnętrzna do 2,5 mm; średnica wewnętrzna od 1,2 mm; - prowadnik kolankowy drenu komorowego; - dren obwodowy długości powyżej 100 cm. Pakiet nr 7 Akcesoria do implantów zastawkowych Dreny komorowe: a/ standardowe: - średnica zewnętrzna do 2,5 mm; średnica wewnętrzna od 1,2 mm; - długość powyżej 20 cm; - 8 otworów w 4 rzędach. b/ z dużymi otworami: - średnica zewnętrzna do 2,5 mm; średnica wewnętrzna od 1,2 mm; - długość co najmniej 20 cm; - 4 duże otwory w 4 rzędach. Dreny otrzewnowe/przedsionkowe: - długość 90 – 120 cm; - koniec dystalny zamknięty ze szczelinami, średnica zewnętrzna 2,5 mm, średnica wewnętrzna 1,3 mm; - „średnie” ciśnienie otwarcia drenu (50 - 90 mm H2O). Strona 2 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Dreny dosercowe - długość 45 – 60 cm, - koniec dystalny zamknięty ze szczelinami, średnica zewnętrzna 2,5 mm, średnica wewnętrzna 1,2 mm; - średnie ciśnienie otwarcia drenu 50 – 90 mm H2O Łączniki a/ proste: - łączniki plastikowe długości ok. 15 mm; - średnica zewnętrzna do 2 mm; - światło wewnętrzne od 1,0 mm b/ kolankowe: - łącznik plastikowy długości ok. 15 mm; - średnica zewnętrzna do 2 mm; - światło wewnętrzne od 1,0 mm c/ trójniki: - łącznik plastikowy, długości ok. 20 mm; - dwa lub trzy integralne łączniki „męskie” Pakiet nr 8 Zbiorniczki Rickhama - pozbawione elementów metalowych; - wymiary: średnica zbiorniczka 11 mm, średnica podstawy 6 mm; - integralny łącznik drenu komorowego; - w zestawie dren komorowy i „ zaślepka”. Pakiet nr 9 Poz. 1 - Zestawy do drenażu zewnętrznego komorowego - łącznik umożliwiający połączenie systemu „Luer” z drenem komorowym; - zestaw drenów długości >150 cm z trójnikiem umożliwiającym pobieranie płynu mózgowordzeniowego i podawanie leków; - komora wstępna z dokładną podziałką objętościową; - 3 x worek drenażowy o pojemności co najmniej 500 ml z kranikiem spustowym, dren do komorowy. Poz. 2 - Zestawy do drenażu lędźwiowego zewnętrznego - łącznik umożliwiający połączenie systemu „Luer” z drenem lędźwiowym; - zestaw drenów długości > 150 cm z trójnikiem umożliwiającym pobieranie płynu mózgowordzeniowego i podawanie leków dokanałowo; - komora wstępna z dokładną podziałką objętościową; - 3 x worek drenażowy o pojemności co najmniej 500 ml z kranikiem spustowym; - dren lędźwiowy długości > 70 cm, z otworami bocznymi na szczycie drenu; - igła Tuothy do wprowadzenia drenu lędźwiowego do kanału kręgowego. Pakiet nr 10 Zestawy zastawkowe o regulowanym z zewnątrz ciśnieniu otwarcia - zastawka ciśnieniowa o regulowanym z zewnątrz, w sposób nieinwazyjny ciśnieniu otwarcia; - zastawka musi współpracować z programatorem do regulowanych zastawek; - skok regulacji ciśnienia 100 mm H2O; zakres ciśnień otwarcia 30-200 mm H2O; - wymiary mechanizmu zastawkowego: długość ok. 45 mm, szerokość ok. 15 mm, grubość do 10 mm; Strona 3 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 - możliwość pobierania płynu mózgowo- rdzeniowego z „przedzbiornika”; „przedzbiornik” z otworem trepanacyjnym; zintegrowane urządzenie antysyfonowe; dren obwodowy zintegrowany, o długości 90-120 cm; dren komorowy ze znacznikiem długości i otworami na końcu (87 otworów w 4 rzędach). - Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia na czas trwania umowy elektronicznych programatorów w ilości 2 sztuk. Pakiet nr 11 Łącznik „Luera” do zestawów zastawkowych i drenaży komorowych - łącznik umożliwiający połączenie drenów zastawkowych, drenaży komorowych i lędźwiowych z układami drenującymi. Pakiet nr 12 Zestaw zastawkowy przepływowy o zmiennym ciśnieniu otwarcia typu Orbis-Sigma Zastawka o zmiennym przepływie płynu m-rdz. W zależności od położenia ciała i ciśnienia śródczaszkowego. - obecność „przedzbiornika” w zestawie z możliwością pobierania płynu m-rdz. - zintegrowany dren obwodowy o dł 90-110 cm, - dren komorowy ze znacznikiem długości i otworami na końcu, - kształt opływowy zastawki Pakiet nr 13 Sztuczna opona twarda do rekonstrukcji ubytków opony twardej (pourazowych, po operacjach guzów mózgu): - poz. nr 1 – wielkość sztucznej opony: mała - 2,5 x 2,5 - poz. nr 2 – wielkość sztucznej opony: średnia - 2,5 x 7,5 - poz. nr 2 – wielkość sztucznej opony: duża - 7,5 x 7,5 Warunki ogólne, które muszą spełniać oferowane systemy zastawkowe do leczenia wodogłowia wieku dziecięcego: 1. Każdy oferowany system zastawkowy musi być kompletny i gotowy do operacyjnej implantacji tzn. składać się będzie z następujących elementów: a/ system drenów: komorowy, obwodowy, (otrzewnowo/dosercowy) b/ wentyl zastawkowy c/ system niezbędnych łączników i/lub adaptorów przeciwzgięciowych d/ przedzbiornik 2. Systemy zastawkowe dostarczane muszą być w jałowych opakowaniach, z co najmniej 4 - letnim okresem przydatności do użycia i z dołączoną instrukcją użytkowania w języku polskim. 3. Dreny komorowe – tylko proste, otwory boczne koniec zamknięty, wykonane z materiału cieniującego w badaniach rtg, o długości co najmniej 15 cm, dostarczone w komplecie z mandarynem. 4. Dreny obwodowe: otrzewnowo/dosercowe o długości minimum 90 cm, otwory boczne, cieniujący w badaniach rtg, odporny na załamanie (tzw. Kinkproof). W komplecie konieczne jest dostarczenie prowadnic do tunelizacji podskórnej. 5. Wentyl zastawkowy – umożliwiający wykonanie badania MRI i CT. Wentyle zastawkowe w rozmiarach zgodnych ze specyfikacją, o obłych kształtach, nie powodujących uszkodzenia skóry: a/ standard b/ pediatryczny (noworodkowy) - dopuszczalne są systemy zintegrowane tzn. dreny z wentylem zastawkowym lub tzw. Unishunty. 6. Każdy system zastawkowy winien zawierać integralny przedzbiornik lub dołączony zbiornik pozwalający na pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego Strona 4 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 7. Układy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia – rozpatrywane będą tylko systemy średnio i wysokociśnieniowe. W celu potwierdzenia, że oferowany przez Wykonawcę przedmiot zamówienia jest zgodny z wymaganiami siwz, Zamawiający wymaga złożenia: katalogów/ folderów ze zdjęciami lub rysunkami potwierdzającymi zgodność oferowanego przedmiotu zamówienia z opisem przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do SIWZ) – dotyczy każdej zaoferowanej pozycji z formularzy cenowych. Zaleca się aby załączone katalogi/ foldery były opisane, której pozycji z formularza cenowego dotyczą, co ułatwi Zamawiającemu szybką identyfikację, pozytywnych wyników badań (min 1) na zaoferowane systemy zastawkowe, (pakiet nr 1 zestawy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia typu Pudenza średniociśnieniowe i wysokociśnieniowe, pakiet nr 2 - zestawy zastawkowe ciśnieniowo-przepływowe z urządzeniem antysyfonowym, pakiet nr 3 - zestawy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia noworodkowe), przeprowadzonych przez niezależne od firm produkujących ośrodki badawcze na terenie Unii Europejskiej (np. Heidelberg, Cambrige) lub wyniki (min. 1) wieloośrodkowych badań randomizowanych. Strona 5 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 2 do SIWZ ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY § 1. 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna sprzedaż i dostarczenie do siedziby Zamawiającego następujących towarów: ..................... (pakiet nr.........). 2. Zakres rzeczowy przedmiotu umowy określa SIWZ oraz oferta Wykonawcy, z której formularze cenowe – Pakiety nr ……… (załącznik nr 1), oraz opis przedmiotu zamówienia (załącznik nr 2), stanowią integralną część niniejszej umowy. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. § 2. Wykonawca zobowiązuje się do sukcesywnej sprzedaży i dostarczenia do siedziby Zamawiającego towarów, o których mowa w § 1, począwszy od daty zawarcia umowy, w terminie 3 dni po przesłaniu Wykonawcy faksem przez Zamawiającego specyfikacji częściowej sprzedaży, do łącznej maksymalnej wysokości wynagrodzenia 1. Pakiet nr 1, netto:………………..PLN, brutto:...................... PLN (słownie:............). 2. Pakiet nr 2, netto:………………..PLN, brutto:...................... PLN (słownie:.............). itd. w zależności od ilości pakietów Łączna wartość umowy netto:………………….., brutto………………………… Sprzedaż będzie realizowana sukcesywnie, tj. w ilościach i terminach wskazanych przez Zamawiającego, bez ustalania jakichkolwiek harmonogramów dostaw lub bez zachowania proporcji do okresu obowiązywania umowy. Wykonawca potwierdza gotowość do takiej realizacji dostaw, przez cały okres obowiązywania umowy. Za dostarczone towary Zamawiający zapłaci cenę ustaloną na podstawie cen jednostkowych, wyszczególnionych w załącznikach do oferty Wykonawcy (formularze cenowe, stanowiące Załącznik nr 1 do niniejszej umowy). Ceny są stałe i niezmienne przez cały okres obowiązywania umowy i nie podlegają waloryzacji, z zastrzeżeniem sytuacji przewidzianych niniejszą umową. W przypadku zmiany stawki podatku VAT, cena netto nie ulegnie zmianie, a cena brutto ulegnie zmianie, w wysokości i w terminie wynikającymi z aktu prawnego wprowadzającego nową stawkę. W takim przypadku wynagrodzenie brutto, o którym mowa w ust. 1 ulegnie odpowiedniej zmianie. Zamawiający zastrzega sobie prawo do rezygnacji z dowolnych pozycji asortymentu, a Wykonawcy nie przysługują z tego tytułu jakiekolwiek roszczenia. Postanowienie niniejsze dotyczy wszystkich pakietów objętych umową. Zamawiający zobowiązany jest do zapłaty jedynie za towary rzeczywiście dostarczone, a uprzednio zamówione w specyfikacji częściowej sprzedaży. Dla pakietu nr 10: a) Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia przy pierwszej dostawie elektronicznych programatorów w ilości 2 sztuk, na czas trwania umowy. b) Zamawiający zwróci Wykonawcy dostarczone elektroniczne programatory w ciągu 30 dni po zakończeniu realizacji całej umowy. c) Wykonawca zobowiązany jest do nieodpłatnego serwisu elektronicznych programatorów, a w przypadku trwałego uszkodzenia do nieodpłatnej wymiany wadliwego na sprawny. d) Koszty naprawy wynikające z naturalnego używania elektronicznego programatora ponosi Wykonawca. Zamawiający ponosi koszty naprawy bądź wymiany uszkodzonego elektronicznego programatora, jeśli uszkodzenie powstało z jego winy. Strona 6 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 e) Wykonawca zobowiązuje się oddać Zamawiającemu do używania elektroniczne programatory wyłącznie do zestawów zastawkowych kupionych od Wykonawcy w ramach umowy, na terenie IPCZD. f) Elektroniczne programatory pozostają przez cały czas trwania umowy własnością Wykonawcy. Zamawiający nie może ich oddać do bezpłatnego używania, w podnajem albo wydzierżawić. Zamawiający nie jest uprawniony do ustanawiania na udostępnionych elektronicznych programatorach żadnych innych praw na rzecz osób trzecich oraz do przenoszenia praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie. § 3. 1. Rozliczenia za nabyte przez Zamawiającego i dostarczone towary odbywać się będą na podstawie faktur, prawidłowo wystawionych przez Wykonawcę, płatnymi przelewem na konto Wykonawcy podane na fakturze, w terminie 60 dni od dnia dostarczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury. Wykonawca jest uprawniony wystawić fakturę w dniu przyjęcia towaru przez Zamawiającego. 2. Wykonawca zobowiązany jest do umieszczenia na każdej fakturze postanowienia treści: „Zgodnie z zawartą umową, przelew wierzytelności nie może nastąpić bez zgody dłużnika”. 3. W przypadku opóźnienia płatności przez Zamawiającego i naliczenia odsetek przez Wykonawcę, zaliczenie spłat dokonywanych przez Zamawiającego będzie następowało w pierwszej kolejności na należność główną, a po jej zaspokojeniu na należności uboczne (odsetki) – chyba że Zamawiający wskaże inaczej. 4. Opóźnienie zapłaty należności za dostarczony towar nie upoważnia Wykonawcy do wstrzymania wydania kolejnych partii towarów, chyba że zwłoka Zamawiającego w zapłacie należności przekracza 60 dni. W takim przypadku Wykonawca może wstrzymać wydawanie kolejnych partii towarów wyłącznie w sytuacji, gdy po upływie powyższego terminu wyznaczy Zamawiającemu kolejny termin na uregulowanie należności w formie pisemnej pod rygorem nieważności, nie krótszy niż 14 dni, a Zamawiający temu terminowi uchybi. 5. Za datę dokonania zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku Zamawiającego. §4 1. Wykonawca zobowiązuje się do sprzedaży i dostarczania towarów pochodzących z najnowszej produkcji, o jakości i ważności zgodnymi z obowiązującymi producenta normami. 2. Towary będą dostarczane loco magazyn Zamawiającego w dni robocze w godzinach 8.30 – 15.30. Strony upoważniają do współpracy w zakresie realizacji umowy: Zamawiający: ……………………….. Tel. ………………………. Fax.: …………………. - Wykonawca: ……………………….. Tel. ………………………. Fax.: …………………. Zmiana osoby wskazanej w niniejszym ustępie nie wymaga aneksu do umowy i staje się dokonana z chwilą doręczenia Wykonawcy/Zamawiającemu informacji o zmianie w jakiejkolwiek formie. 3. Towary dostarczane będą w opakowaniu zabezpieczającym przed uszkodzeniem w czasie transportu w sposób określony odpowiednimi przepisami. Na opakowaniu powinna znajdować się etykieta fabryczna określająca rodzaj, typ towaru, jego ilość, datę produkcji oraz nazwę i adres producenta. 4. Towary dostarczane będą Zamawiającemu na koszt i ryzyko Wykonawcy. W szczególności Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wynikłe w czasie transportu oraz spowodowane niewłaściwym opakowaniem. 5. Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia Zamawiającemu aktualnych dokumentów na podstawie których oferowany przedmiot zamówienia został dopuszczony do obrotu i używania, Strona 7 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 zgodnie z ustawą z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 nr 107, poz. 679), w terminie 5 dni od daty otrzymania pisemnego wezwania 6. Brak dostarczenia dokumentów w terminie, o którym mowa w ust. 5 skutkować będzie rozwiązaniem umowy w trybie natychmiastowym z winy Wykonawcy i pociągać będzie za sobą naliczenie kary umownej, o której mowa w § 5 ust. 1 pkt c). 7. Systemy zastawkowe winny być dostarczane wraz z instrukcją użytkowania w języku polskim oraz co najmniej 4 letnim okresem przydatności. 8. Wykonawca zobowiązuje się spełniać wymagania z zakresu ochrony środowiska na terenie IP CZD, które zostały określone w załączniku nr 3, stanowiącym integralną część niniejszej umowy. § 5. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) w razie opóźnienia w dostawie lub braków ilościowych - w wysokości 0,2 % wartości brutto nie dostarczonej partii towarów (lub wybrakowanej partii) za każdy dzień opóźnienia, b) za opóźnienie w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze lub w okresie gwarancji albo opóźnienie w potwierdzeniu otrzymania reklamacji, w wysokości 0,2 % wartości brutto wadliwych towarów za każdy dzień opóźnienia, liczony od dnia wyznaczonego na usunięcie wady, c) za odstąpienie od umowy przez Zamawiającego z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy – w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto o którym mowa w § 2 ust. 1, a jeżeli odstąpienie dotyczy tylko poszczególnych pakietów – 10% wartości brutto pakietów, których dotyczy odstąpienie. d) za odstąpienie od umowy przez Wykonawcę – w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto niezrealizowanej części umowy/pakietów. 2. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 a), b) i d), nie zostaną naliczone wyłącznie w przypadku, gdy niewykonanie lub niewłaściwe wykonanie zobowiązania nastąpiło na skutek siły wyższej. 3. Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych. 4. Zamawiający może potrącić naliczone kary umowne ze swymi zobowiązaniami wobec Wykonawcy. 1. 2. 3. 4. 5. § 6. Reklamacje z tytułu jakości lub ilości będą składane przez Zamawiającego faksem do Wykonawcy, niezwłocznie po stwierdzeniu wad towarów. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego potwierdzenia otrzymania reklamacji faksem zwrotnym. Wykonawca zobowiązuje się do załatwienia reklamacji i wymiany na towary wolne od wad, na własny koszt, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 5 dni od daty złożenia reklamacji przez Zamawiającego. W przypadku opóźnienia Wykonawcy w dostarczeniu zamówionych towarów o okres przekraczający 3 dni, lub w przypadku braku wymiany w terminie na towary wolne od wad zgodnie z ust. 3 powyżej, Zamawiający może odstąpić od umowy w zakresie jeszcze nie zrealizowanym do ostatniego dnia okresu obowiązywania niniejszej umowy, naliczając jednocześnie karę umowną w oparciu o § 5 ust. 1 pkt c). W przypadku stwierdzenia, że dostarczone towary nie odpowiadają wskazanym w SIWZ wymaganiom jakościowym lub posiadają wady ukryte, Zamawiający może odstąpić od umowy do Strona 8 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 ostatniego dnia okresu obowiązywania niniejszej umowy, naliczając jednocześnie karę umowną w oparciu o § 5 ust. 1 pkt c). 6. Niezależnie od pozostałych postanowień umowy, w razie opóźnienia Wykonawcy w dostarczeniu towarów lub braku wymiany na towary wolne od wad, Zamawiający może dokonać zamówienia analogicznych towarów u innego sprzedającego i nie przyjąć towarów dostarczonych przez Wykonawcę z opóźnieniem. W takim przypadku, niezależnie od uprawnień Zamawiającego do naliczenia kar umownych lub odstąpienia od umowy, Wykonawca zobowiązany będzie do pokrycia różnicy pomiędzy ceną określoną w łączącej strony umowie a ceną, za którą Zamawiający nabył towar u innego sprzedawcy. § 7. 1. Zamawiający przewiduje możliwość dokonania zmiany zawartej umowy w przypadku: 1) wystąpienia okoliczności siły wyższej, takich jak w szczególności: pożar, powódź, niszczące działanie wiatru, gradobicie, uderzenie pioruna, upadek statku powietrznego, które to okoliczności przyczyniłyby się do opóźnienia wykonania świadczenia Wykonawcy – przedłużenie terminu na wykonanie świadczenia Wykonawcy stosownie do przyczynienia się okoliczności siły wyższej do opóźnienia, 2) określonych w § 2 ust. 4 umowy i w sposób tam przewidziany, przy czym Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć odpowiedni aneks do umowy 3) obniżenia ceny płaconej przez Zamawiającego 4) niewykorzystania wartości umowy w zakresie poszczególnych pakietów, określonej w § 2 ust. 1 Umowy, w terminie określonym w § 10 ust. 1 – w takim wypadku Zamawiający przewiduje możliwość przedłużenia okresu obowiązywania umowy na czas określony, nie dłużej jednak niż do wykorzystania wartości umowy. 2. W każdym z powyższych przypadków zmiana umowy wymaga zgody obu stron, wyrażonej na piśmie pod rygorem nieważności. § 8. Paragraf ten będzie obowiązywał w przypadku udziału podwykonawców przy realizacji zamówienia 1. Wykonawca powierzy do wykonania podwykonawcy, którym jest …………………………………., następujące części zamówienia, wymienione w ofercie: ………...…., o wartości …………… zł brutto. 2. Podwykonawstwo nie zmienia zobowiązań Wykonawcy. Wykonawca jest odpowiedzialny za działania, uchybienia i zaniedbania podwykonawcy, jego przedstawicieli lub pracowników w takim samym zakresie jak za swoje działania. 3. Jeżeli Zamawiający uzna, że kwalifikacje podwykonawcy nie gwarantują odpowiedniej jakości wykonania prac lub dotrzymania terminów, ma prawo żądać wykonania tych prac przez Wykonawcę. 4. Każdorazowa zmiana osoby podwykonawcy musi zostać zaakceptowana przez Zmawiającego na piśmie. Oświadczenie w tym przedmiocie Zamawiający złoży w terminie 7 dni od daty otrzymania informacji o nowym podwykonawcy. 5. W przypadku wykonania części zamówienia przez podwykonawcę, warunkiem zapłaty wynagrodzenia na rzecz Wykonawcy jest przedstawienie wraz z fakturą, o której mowa w § 3 ust. 1, dowodu zapłaty wynagrodzenia na rzecz podwykonawcy. W przypadku przeciwnym Zamawiający może wstrzymać się z zapłatą wynagrodzenia do czasu otrzymania oświadczenia podwykonawcy o dokonanej na jego rzecz zapłacie. § 9. 1. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przenieść na osobę trzecią wierzytelności wynikających z niniejszej umowy. W razie niewywiązania się z niniejszego zobowiązania, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości wartości wierzytelności będącej przedmiotem przeniesienia, niezależnie od prawnej skuteczności czynności przeniesienia wierzytelności. Strona 9 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 2. Wykonawca zobowiązuje się do niedokonywania przekazu świadczenia Zamawiającego (w rozumieniu art. 9211-9215 Kc), w całości lub w części, należnego na podstawie niniejszej umowy. W razie niewywiązania się z niniejszego zobowiązania, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości wartości przekazanego świadczenia 3. Wykonawca zobowiązuje się do niezawierania umowy poręczenia przez osoby trzecie za długi Zamawiającego należne na podstawie niniejszej umowy (w rozumieniu art. 876-887 Kc). W razie niewywiązania się z niniejszego zobowiązania, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości wartości świadczenia, które poręczyciel spełnił wobec Wykonawcy. 4. Wykonawca zobowiązuje się do nieudzielania jakiegokolwiek pełnomocnictwa ani upoważnienia do dochodzenia wierzytelności wynikających lub związanych z realizacją niniejszej umowy, na drodze sądowej lub pozasądowej, za wyjątkiem pełnomocnictwa procesowego dla radcy prawnego lub adwokata. W razie niewywiązania się z niniejszego zobowiązania, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości wartości wierzytelności, do dochodzenia której Wykonawca udzielił pełnomocnictwa/upoważnienia. § 10. 1. Niniejsza umowa obowiązuje przez okres 12 miesięcy od daty zawarcia umowy lub do wyczerpania maksymalnego wynagrodzenia, o którym mowa w § 2 ust. 1. 2. Umowa wygasa samoistnie z chwilą zaistnienia jednej z w/w okoliczności, z zastrzeżeniem § 7 ust. 1 pkt 4. 3 Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do danego pakietu. § 11. Sprawy sporne rozstrzygać będzie sąd właściwy według siedziby Zamawiającego. § 12. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, oraz ustawy Prawo zamówień publicznych. §13 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Załączniki: 1. Formularz(e) cenowy(e) 2. Opis przedmiotu zamówienia 3. Wymagania z zakresu ochrony środowiska Zamawiający Wykonawca Strona 10 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 NSTYTUT „POMNIK – CENTRUM ZDROWIA DZIECKA” Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa Kod dokumentu: PI;QP6;FP1 Data wyd.: 23.01.2013 Wydanie 5 WYMAGANIA Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA OBOWIĄZUJĄCE NA TERENIE IPCZD Załącznik Nr 3 do umowy Przed przystąpieniem do realizacji zadania na terenie IPCZD, Wykonawca / Dostawca wyznacza osobę odpowiedzialną za przestrzeganie poniższych zobowiązań współpracującą z przedstawicielem Zamawiającego – odpowiedzialnym za realizację umowy. 1. Osoba odpowiedzialna, zobowiązana jest do współpracy z pracownikiem Instytutu (wyznaczonym w umowie) w zakresie zagadnień środowiskowych, administracyjnych i bieżących. 2. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania wymagań wdrażanego na terenie IPCZD Zintegrowanego Systemu Zarządzania, w szczególności do: a) realizacji zadania w sposób najmniej uciążliwy dla środowiska w tym racjonalnego korzystania z wody, energii elektrycznej, zapobiegania zanieczyszczeniom oraz ochrony terenów zielonych, b) właściwej gospodarki odpadami: prowadzenia segregacji odpadów w miejscu ich powstawania, gromadzenia wytworzonych odpadów w wyznaczonych, oznakowanych i zabezpieczonych miejscach, nie dopuszczania do przepełniania się pojemników/kontenerów na odpady, nie dopuszczania do mieszania odpadów niebezpiecznych z nie niebezpiecznymi, stosowania się do obowiązujących aktualnych wymagań prawnych. 4. Wykonawca oświadcza, że posiada decyzje zgodnie z aktualnymi wymaganiami prawnymi z zakresu ochrony środowiska określonymi w Ustawie z dnia 14 grudnia 2012r. o odpadach (Dz.U. 2013 nr 0 poz. 21 z późn. zm.) - o ile są wymagane. 5. Za wszelkie odpady wytworzone przez pracowników Wykonawcy, powstałe w czasie realizacji umowy odpowiada Wykonawca, w tym za systematyczne usuwanie na swój koszt odpadów1 powstałych w czasie realizacji umowy (w celu zachowania porządku i estetyki budynków i terenów przyległych IPCZD) oraz po zakończeniu działalności (chyba, ze umowa stanowi inaczej 6. Wykonawca zobowiązuje się stosować sprzęt sprawny technicznie, tj. bez wycieków oleju i innych płynów eksploatacyjnych oraz spełniający wymogi BHP, Prawa Ruchu Drogowego i UDT. 7. Przestrzegania obowiązującego w Instytucie zakazu palenia tytoniu 8. Zachowania szczególnych środków ostrożności w czasie transportu materiałów lub odpadów na zewnętrznych i wewnętrznych drogach transportowych (korytarze, windy) oraz zabezpieczenia i odpowiedniego oznakowania miejsca prowadzenia prac przed dostępem osób nieupoważnionych oraz eliminowania ryzyka i zagrożenia dla personelu, pacjentów i osób odwiedzających 9. Na terenie Instytutu, Wykonawca/Dostawca ponosi całkowitą odpowiedzialność za: a. bezpieczeństwo swoich pracowników b. skutki zdarzeń zaistniałych w czasie realizacji umowy w stosunku do osób trzecich, urządzeń i materiałów, środowiska. 10. W przypadku zaistnienia wypadku, zdarzenia lub awarii środowiskowej należy natychmiast powiadomić osobę upoważnioną za realizację umowy oraz Centralną Dyspozytornię (tel: 22 815 14 88), w celu podjęcia wspólnych działań naprawczych (w zależności od rodzaju zdarzenia). 11. W przypadku zaistnienia awarii środowiskowej np. niekontrolowany wyciek oleju, należy zastosować skuteczny sorbent, zebrać warstwę skażoną i przetransportować powstałe odpady do unieszkodliwiania. 12. Wszelkie działania przy zaistnieniu wszystkich wypadków, zdarzeń lub awarii środowiskowych przeprowadzane są przez Wykonawcę i na jego koszt. 13. W czasie realizacji umowy, Wykonawca jest zobowiązany do utrzymania porządku w obszarze swojej działalności. 14. IPCZD zastrzega sobie prawo kontroli realizacji wymagań przez swoich przedstawicieli z możliwością zgłoszenia nieprawidłowości oraz zobowiązania do pokrycia szkód przez Wykonawcę. Podpis Przedstawiciela IPCZD: Podpis Przedstawiciela Wykonawcy/Dostawcy: ……………………………………… 1 ……………………………………… W przypadku powstania odpadów typu złomy metaliczne oraz stopów metali, Wykonawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie Dział Administracyjny IPCZD oraz postępować wg jej wytycznych (sprzedaż odpadu i wniesienie opłaty do kasy IPCZD lub pozostawienie zabezpieczonego odpadu w miejscu wyznaczonym). Strona 11 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa/Imię i nazwisko: ............................................................................................................................ Siedziba/m-ce zam.: .......................................kod....................ul............................................................. Województwo:.....................................nr telefonu/fax. ………….…………................................................ http:// ..................................................... e-mail: ....................................................................................... Osoba upoważniona do kontaktów:.................................................................tel. .................................... Osoba upoważniona do współpracy w zakresie realizacji umowy: …………………….tel.………………… Dane dotyczące Zamawiającego: Nazwa: INSTYTUT „POMNIK-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA” Siedziba: 04-730 WARSZAWA, AL. DZIECI POLSKICH 20 Zobowiązania Wykonawcy: 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym nr ZP/CZD/42/14, zobowiązujemy się dostarczyć przedmiot zamówienia, zgodnie z załączonym(i) formularzem(ami) cenowym(i) – pakiet(y) nr …….. 2. Termin realizacji zamówienia: sukcesywnie, przez okres 12 miesięcy licząc od daty zawarcia umowy. 3. Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. Wykonanie następujących części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcy ………………………………………………………………………………………………………………..*). 6. Ofertę niniejszą składamy na zapisanych ........... kolejno ponumerowanych i podpisanych, stronach. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1) 2) 3) Oświadczamy, że na stronach oferty od nr ……… do nr ………. są zawarte informacje, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one ogólnie udostępniane przez Zamawiającego. *) brak wypełnienia rozumiane będzie, jako wykonanie zamówienia bez udziału podwykonawców. ……................., dnia ……………….. ............................................................ (podpisy Wykonawcy) Strona 12 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.1. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 1 Poz. Nr Nazwa asortymentu 1 Zestawy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia typu Pudenza średniociśnieniowe i wysokociśnieniowe – zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 50 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 13 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.2. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 2 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zestawy zastawkowe ciśnieniowoprzepływowe z urządzeniem antysyfonowym – zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 15 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 14 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.3. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 3 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zestawy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia noworodkowe– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 45 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 15 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.4. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 4 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zestawy zastawkowe o stałym ciśnieniu otwarcia cylindryczne– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 30 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 16 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.5. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 5 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Urządzenia antysyfonowe– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 4 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 17 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Załącznik nr 4.6. do SIWZ Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 6 Poz. Nr Nazwa asortymentu 1 Zestaw zastawkowy o stałym ciśnieniu otwarcia niskoprofilowe – zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 40 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 18 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.7. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 7 Poz. Nr Nazwa asortymentu 1 Dren komorowy standardowy– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Dren komorowy z dużymi otworami– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Dren otrzewnowo/przedsionkowy– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Dren dosercowy– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Łącznik: kolankowy, prosty, trójnik– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz 2 3 4 5 Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 30 szt. 5 szt. 15 szt. 10 szt. 20 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 8 8 8 8 RAZEM xxxx ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 19 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.8. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 8 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zbiornik Rickham– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 20 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 20 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.9. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 9 Poz. Nr Nazwa asortymentu 1 Zestaw do drenażu zewnętrznego komorowego– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Zestaw do drenażu lędźwiowego zewnętrznego– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz 2 Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 70 szt. 30 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 8 RAZEM xxx ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 21 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.10. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 10 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zestawy zastawkowe o regulowanym z zewnątrz ciśnieniu otwarcia – zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 20 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 22 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Załącznik nr 4.11. do SIWZ Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 11 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Łącznik Luera do zestawu zastawkowego i drenażu komorowego– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 20 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 23 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.12. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 12 Poz. Nr 1 Nazwa asortymentu Zestaw zastawkowy przepływowy o zmiennym ciśnieniu otwarcia typu OrbisSigma– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość szt. 25 Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 24 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 4.13. do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Wykonawcy:..................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................... FORMULARZ CENOWY PAKIET NR 13 Poz. Nr Nazwa asortymentu 1 Sztuczna opona twarda do rekonstrukcji ubytków opony twardej (pourazowych, po operacjach guzów mózgu): mała 2,5 x 2,5– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Sztuczna opona twarda do rekonstrukcji ubytków opony twardej (pourazowych, po operacjach guzów mózgu): średnia 2,5 x 7,5 – zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz Sztuczna opona twarda do rekonstrukcji ubytków opony twardej (pourazowych, po operacjach guzów mózgu): duża 7,5 x 7,5– zgodnie z OPZ – załącznik nr 1 do siwz 2 3 Nr katalogowy Podać producent Podać Jedn. miary Ogółem Ilość Cena jedn. netto w PLN Wartość netto w PLN Stawka % VAT Wartość brutto w PLN 8 szt. 4 8 szt. 4 8 szt. 6 RAZEM xxx ........................................................................................ (podpis Wykonawcy) Strona 25 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 5 do SIWZ Dostawa zestawów zastawkowych i elementów wyposażenia układów drenujących stosowanych przy leczeniu wodogłowia u dzieci Oświadczenie Wykonawcy wynikające z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, w związku z art. 44 ustawy Nazwa Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………….. Adres Wykonawcy: …………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, określone w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp. Jednocześnie stwierdzam, iż świadom(a) jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. …………………., dnia ……………………… …………………………… (podpisy Wykonawcy) Strona 26 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 6 do SIWZ Dostawa zestawów zastawkowych i elementów wyposażenia układów drenujących stosowanych przy leczeniu wodogłowia u dzieci Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania Nazwa Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………….. Adres Wykonawcy: …………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. Jednocześnie stwierdzam, iż świadom(a) jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. …………………., dnia ……………………… ……………………………… (podpis Wykonawcy) Strona 27 z 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia ZP/CZD/ 42/14 Załącznik nr 7 do SIWZ Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej*. Nazwa Wykonawcy: …………………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………. Zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 907): 1. składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.). Lp. 1. 2. 3. ….. Nazwa podmiotu ....................................... (miejscowość, data) .................................................................. podpis Wykonawcy informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 907). ....................................... (miejscowość, data) .................................................................. podpis Wykonawcy * - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2 Strona 28 z 28
