Druki edytowalne

załącznik nr 2
(miejscowość, data)
(pieczęć wykonawcy)
FORMULARZ OFERTY
Nazwa i adres wykonawcy –
Telefon:
FAX:
NIP:
Internet: http:
Regon:
e-mail:
.
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie wyboru wykonawcy na
wykonanie następujących robót:
Okresowa pięcioletnia kontrola stanu technicznego walów przeciwpowodziowych
nad rzeką Nysa Łużycka
według zestawienia stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej oferty,
zobowiązujemy się do:
1. Wykonania prac objętych zamówieniem za cenę:
zł. brutto
słownie:
w tego: cena netto
zł.
podatek VAT:
zł.
2. Wykonania całości prac stanowiących przedmiot zamówienia w terminie do dnia
Niżej wymieniony zakres prac zamierzamy wykonać z udziałem podwykonawców /
całość prac wykonamy we własnym zakresie*
2016 r.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w zaproszeniu znak:
z dnia
i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
.
4. Oświadczamy, że udzielamy gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia na okres
60 dni .....
5. Oświadczamy, że w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą zobowiązujemy się do
wykonania przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w zaproszeniu do składania ofert wraz z
załączonymi do niej istotnymi postanowieniami umowy oraz złożonej ofercie.
6. Oferta składa się z
ponumerowanych stron.
Data i podpis(y) osób(y) upoważnionych(ej) do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
o udzielenie zamówienia publicznego
Imię/ Nazwisko/ Firma Wykonawcy
Adres Wykonawcy
Stosownie do treści 22 ust 1 pkt. 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity Dz. U. Nr 164, poz. 1163 z późn. zm.) zwanej dalej „ustawą" oświadczam/-y, że:
1. posiadam/y uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem,
jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2. posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję/emy potencjałem technicznym i osobami
zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia,
3. znajduję/my się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia,
4. nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu:
a. wszczęcia postępowania likwidacyjnego wobec mojej firmy lub ogłoszenia upadłości,
b. zalegania z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne,
c. prawomocnego skazania za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie
zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo
przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu
lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, a także za przestępstwo
skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu
popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego,
d. nie podpisania umowy z zamawiającym (LZMiUW) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed terminem
składania ofert, po wygraniu postępowania o udzielenie zamówienia,
e. odstąpienia zamawiającego (LZMiUW) od umowy w okresie ostatnich 12 miesięcy przed terminem
składania ofert, z przyczyn leżących po mojej stronie,
f. nie przystąpienia do wykonania zawartej umowy w okresie ostatnich 3 lat przed wszczęciem
postępowania.
Oświadczenie powyższe składam będąc świadomym odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego.
data i podpis oferenta
Załącznik nr 5
(pieczątka firmy)
Oświadczenie
oferenta o zapoznaniu się z terenem budowy
Działając w imieniu:
(nazwa oferenta)
i będąc upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że składając ofertę wykonania robót na
obiekcie:
Okresowa pięcioletnia kontrola stanu technicznego walów przeciwpowodziowych
nad rzeką Nysa Łużycka
(nazwa obiektu)
określonych przez Zamawiającego w zaproszeniu do składania ofert, zestawieniu odcinków wałów
dla wykonania „okresowej pięcioletniej kontroli stanu technicznego i przydatności do użytkowania
walów przeciwpowodziowych nad rzeką Nysa Łużycka” (załącznik nr 1) oraz książce przedmiarów,
zapoznałem się przed złożeniem oferty z terenem budowy, warunkami terenowymi i technologią
wykonania robót oraz ich zakresem i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń do zakresu, technologii i
terminu wykonania zamówienia.
data i podpis oferenta
Załącznik nr 7
WZÓR PROTOKOŁU KONTROLI OKRESOWEJ WAŁÓW
Protokół z kontroli okresowej wału przeciwpowodziowego nad rzeką Nysa Łużycka
odcinek:
(na podstawie art. 62 ust. 1,2 ustawy Prawo budowlane z 7 lipca 1994 r. z późniejszymi zmianami)
(roczna/pięcioletnia)
1. Lokalizacja obiektu: (rzeka, kilometraż, miasto, powiat, województwo)
Dane wg książki obiektu:
Nazwa: (lewy, prawy), (główny, cofkowy, opaskowy, inne) Nr ewidencyjny…………..
- Klasa wału: ……….. Długość: …………………
- Województwo: …………… Gmina: ……………………..
- km rzeki od ……… do…….. km wału: od ……… do…….. – gmina ………………
- km rzeki od ……… do…….. km wału: od ……… do…….. – gmina ………………
- km rzeki od ……… do…….. km wału: od ……… do…….. – gmina ………………
Właściciel/zarządca budowli: ……………………….
Adres właściciela/zarządcy/telefon: ……………./……………../
Kontrolę przeprowadził: (Imię i nazwisko), uprawnienia budowlane nr upr. …………………
w specjalności ………………………………., będący członkiem ……………… Okręgowej Izby Inżynierów
Budownictwa, zarejestrowany pod numerem …………….
2. Zakres kontroli.
Skontrolowano stan techniczny / nazwa obiektu /
• …………………………………………….
3. Wykorzystane materiały.
• Książka obiektu
• Karta ewidencyjna obiektu
• Dokumentacja powykonawcza [ budowy, remontu, modernizacji]
• Ostatnia ocena stanu technicznego i bezpieczeństwa
• Protokoły z przeglądów okresowych i doraźnych
• Protokół z ostatniej okresowej oceny 5-cio letniej
• Inne ……………………..
4. Zalecenia wynikające z poprzedniej kontroli:
Zrealizowane:
• ………………
• ………………
Niezrealizowane:
• ………………
• ……………….
5. Informacje ogólne o budowli i podstawowe dane techniczne
Klasa budowli: ……..
Pozwolenie na budowę (data, organ wydający): ……………….
Rok budowy: ………………
Pozwolenie na użytkowanie (data, organ wydający): ……………….
Pozwolenie wodnoprawne (data, organ wydający, data obowiązywania): ……………..
Data przekazania do eksploatacji: (data, organ wydający): ………………….
Data ostatniego remontu: …………………..
Data ostatniej przebudowy: ………………………..
Krótki opis budowli wraz z parametrami;
• …………………………………………...
Parametry obwałowania wg danych[ z projektu książki obiektu, pomiarów :
odc. w km …………. – ……………
- średnia wysokość wału ……….
- szerokość korony ……………
- średnie nachylenie skarpy odwodnej ………….
- średnie nachylenie skarpy odpowietrznej …………….
- szerokość ławy……………….
- nachylenie skarpy poniżej ławy…………….
- usytuowanie ławy stosunku do korony…………….
- grunty budujące korpus
- grunty budujące podłoże
odc. w km …………. – ……………
- średnia wysokość wału ……….
- szerokość korony ……………
- średnie nachylenie skarpy odwodnej ………….
- średnie nachylenie skarpy odpowietrznej …………….
- szerokość ławy……………….
- nachylenie skarpy poniżej ławy…………….
- usytuowanie ławy stosunku do korony…………….
- grunty budujące korpus
- grunty budujące podłoże
6. Wizja lokalna
• dzień / miesiąc/ rok
7. Ocena stanu technicznego (na podstawie wykorzystanych materiałów i wizji lokalnej)
a) podłoże: (zjawiska filtracyjne - przecieki, sufozje, przebicia hydrauliczne)
• …………………….
b) korpus /konstrukcja: (poziom wody podczas kontroli - w korycie lub w międzywalu, wymiary
geometryczne niespełniające wymogów - rzędna korony, szerokość korony, nachylenie skarp,
uszkodzenie, przerwanie - całkowite zniszczenie, lokalizacja, rozmiar, częściowe zniszczenie wyrwy,
osuwiska, ubytki, zapadliska, rozmiar, pęknięcia, podłużne i poprzeczne korpusu, leje, kratery, lokalne
obniżenia korony - długość i wysokość, zjawiska filtracyjne obserwowane w trakcie piętrzenia wody przecieki, sufozja i przebicia hydrauliczne, stan dróg dojazdowych i komunikacji wzdłuż wału,
uszkodzenia i zamulenia rowów przywałowych i drenaży, zagęszczenie gruntu - odpowiadające
wymogom, mniejsze od dopuszczalnego, dużo mniejsze od dopuszczalnego, podać współczynnik
zagęszczenia gruntu, stateczność - współczynniki pewności - niższe od wymaganych, równewymaganym,
wyższe od wymaganych, osiadanie - niewielkie, znaczne, równomierne, nierównomierne,
siedliska zwierząt drążących nory)
• szerokość korony zgodna/niezgodna z projektem/książką obiektu/ materiałami archiwalnymi,
• nachylenie skarpy odwodnej zgodne/niezgodne z projektem/książką obiektu/ materiałami
archiwalnymi,
• nachylenie skarpy odpowietrznej zgodne/niezgodne z projektem/książką obiektu/ materiałami
archiwalnymi,
• szerokość ławy zgodna/niezgodna z projektem/książką obiektu/ materiałami archiwalnymi,
• nachylenie skarpy poniżej ławy zgodne/niezgodne z projektem/książką obiektu/ materiałami
archiwalnymi,
• zagęszczenie korpusu zgodne/ niezgodne z obowiązującymi przepisami z okresu
budowy/przebudowy
• stateczność zgodna/niezgodna z obowiązującymi przepisami z okresu budowy/przebudowy
• filtracja wartości gradientów zgodne/niezgodne z obowiązującymi przepisami z okresu
budowy/przebudowy
• przebicie hydrauliczne możliwość wystąpienia/brak możliwości wystąpienia
• sufozja możliwość wystąpienia/brak możliwości wystąpienia
• początek odcinka obwałowania rzędna korony ………….
• koniec obwałowania rzędna korony ………………..
c) międzywale i zawale (użytkowane rolniczo, zabudowa, zadrzewienie, zakrzaczenie, wymienić
czynniki powodujące zagrożenie bezpieczeństwa)
• zawale ……………………,
• międzywale.
d) stan budowli wbudowanych w korpus:
• budowla w km ……… stan dobry/ dostateczny/zły - przyczyna.
• budowla w km ……… stan dobry/ dostateczny/zły – przyczyna.
e) urządzenia przeciwfiltracyjne:
• km ………….przesłona w technologii …………..
• km ………….przesłona w technologii …………..
f) urządzenia drenażowe:
• km …………. rów/drenaż
• km …………. rów/drenaż
g) drogi :
• wał posiada / nie posiada dróg dojazdowych zgodnie z obowiązującymi przepisami z okresu
budowy/przebudowy.
• wał posiada / nie posiada dróg wzdłuż wału lub po koronie zgodnie z obowiązującymi
przepisami z okresu budowy/przebudowy.
h) umocnienia skarp i korony:
• km …. rodzaj [darń/porost traw/narzut kamienny/ płyty betonowe/inne]
i) aparatura kontrolno-pomiarowa:
• km … rodzaj….(wodowskaz, piezometr, ,inne)
8. USTALENIA KOŃCOWE
8.1. Stwierdzono następujący stan techniczny budowli:
Budowla (nadaje się/nie nadaje się) do dalszego użytkowania zgodnie z obowiązującym pozwoleniem
wodno-prawnym (i innymi wymaganymi instrukcjami).
• Stan techniczny obwałowania oceniono jako …. (roczna lub pięcioletnia). Budowla nadaje się do
użytkowania zgodnie z posiadanymi pozwoleniami i instrukcjami (kontrola pięcioletnia).
8.2. Stwierdzono następujące nieprawidłowości:
• ………….
• ……………
8.3. Zalecenia wynikające z bieżącej kontroli:
• ………………
• ……………….
8.4. Zalecenia ograniczające pracę budowli:
• …………………
• …………………
.........................................................................
(data i podpis osoby kontrolującej)