Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomorkowych pluc (staging of

Klasyfikacja nowotworów
niedrobnokomórkowych płuc
(staging of NSCLC)
Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuca
oparta jest na systemie anatomicznego zaawansowania
procesu nowotworowego, na który składa się:
T1 - T4
zajęcie kolejnych „pięter” węzłów chłonnych N0 - N3
obecność lub brak przerzutów odległych M0 - M1
 rozmiar i lokalizacja guza pierwotnego


Staging of NSCLC
Różne kombinacje Tx Nx Mx są pogrupowane w stopnie
zaawansowania procesu, które mówią nam o
możliwościach terapeutycznych i rokowaniu.
Stage
Stage 0
Stage I A
Stage I B
Stage II A
Stage II B
Stage III A
Stage III B
Stage IV
Tx
Nx
MX
In situ
1
2
1
2
3
3
1-3
każdy T
4
każdy T
0
0
1
1
0
1
2
3
każde N
kazde N
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Badania przesiewowe
 CT: spiralne, HRCT
 cytologia plwociny


automatyczna
biologia molekularna
 rtg klatki piersiowej
 bronchoskopia fluorescencyjna
Żadne z powyższych nie spełnia kryteriów skutecznego badania przesiewowego
Badania dodatkowe
A. Badanie radiologiczne:


PA + boczne
CT (TK) klatki piersiowej
+
nadnercza
B. badanie bronchoskopowe
C. badanie histopatologiczne
Badania mikroskopowe =
podstawa rozpoznania raka płuca
•
nie ma markerów o znaczeniu diagnostycznym
Badania dodatkowe w ocenie stopnia
zaawansowania raka płuca
 Obrazowe- rtg, TK klatki piersiowej







(+ nadnercza)
Bronchoskopia
Mediastinoskopia
Usg jamy brzusznej
Podstawowe badania biochemiczne
Ocena skali sprawności
SCLC:



TK OUN,
trepanobiopsja szpiku,
scyntygrafia kości
T
N
M
Staging NSCLC - Guz Pierwotny
TX - guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia
komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowopłucnej, ale nie uwidoczniony radiologicznie ani
bronchoskopowo, albo każdy guz, którego nie można
ocenić.
TIS - carcinoma in situ
Staging NSCLC - Guz pierwotny
T1 - guz < 3 cm w największym wymiarze otoczony przez
płuco lub opłucną płucną
- bronchoskopowo nie stwierdza się nacieku proksymalnie
od oskrzela płatowego
T2 - guz posiadający jedną z poniższych cech:
•
•
•
•
wielkość >3 cm w największym wymiarze
nacieka oskrzele główne >2cm od ostrogi głównej
zajmuje opłucną płucną
powoduje niedodmę lub stan zapalny płuca
spowodowany obturacją oskrzeli sięgający wnęki
jednak nie obejmujący obszaru całego płuca
Staging NSCLC - T3
Guz każdej wielkości zajmujący
jedna ze struktur:






ścianę klatki piersiowej (także
guz szczytu płuca)
przeponę
opłucną sródpiersiową
osierdzie
oskrzele główne <2cm od ostrogi
głównej
powodujący niedodmę lub stan
zapalny całego płuca
Staging NSCLC - T4
Guz każdej wielkości zajmujący
jedną ze struktur:







sródpiersie
serce, duże naczynia
tchawicę, ostrogę główną
przełyk
trzon kręgu
komórki nowotworowe
stwierdza się w wysięku opłucnej
lub osierdzia
guzek satelitarny w płacie,
z którego wychodzi guz
pierwotny
Staging NSCLC zajęcie węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych
węzłów chłonnych
N1 - obecność przerzutów do węzłów chłonnych
okolooskrzelowych i wnękowych po stronie chorej
- zajęcie węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych
przez bezpośredni wzrost guza
Staging NSCLC - N2


przerzuty do węzłów
chłonnych
sródpiersia po
stronie chorej
przerzuty do węzłów
chłonnych
podostrogowych
Staging NSCLC - N3



przerzuty do węzłów
chłonnych sródpiersia
po stronie przeciwnej
przerzuty do węzłów
chłonnych wnęki po
stronie przeciwnej
przerzuty do węzłów
chłonnych okolicy
mięśni pochyłych lub
nadobojczykowej po
chorej lub przeciwnej
stronie
IA
T1 N0 M0
 13% guzów
niedrobnokomórkowych
 leczenie operacyjne resekcja radykalna
 rokowanie:
przeżycie 5 letnie ok. 6080%
IB
T2 N0 M0
 23% NSCLC
 leczenie
operacyjne resekcja radykalna
 rokowanie:
przeżycie 5- letnie
ok. 50-60%
II A
T1 N1 M0
 1 % NSCLC
 leczenie operacyjne
(ew. terapia adjuwantowa w
przypadku niekompletnej
resekcji)
 rokowanie:
przeżycie 5-letnie ok.
40-50%
II B
T2 N1 M0
T3 N0 M0
 7% NSCLC
 leczenie opracyjne
(terapia adiuwantowa
przy nieradykalnym
zabiegu)
 rokowanie:
przeżycie 5 –letnie
ok. 30-40%
III A
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
 10% NSCLC
 resekcja +
przedoperacyjna
chemioterapia +
miejscowa radioterapia
 rokowanie:
przeżycie 5-letnie
ok. 20%
III B
T1-3 N3 M0
T4 N0-3 M0
 20% NSCLC

leczenie paliatywne
(chemio + radioterapia)
 rokowanie:
przeżycie 5 lat - 5%
średnie przeżycie ok.
10-14 miesięcy
IV
każdeT każdeN M1
 30-50% NSCLC
 leczenie paliatywne
 przeżycie 5-letnie ok. 1%
Klasyfikacja nowotworu
drobnokomórkowego płuc - SCLC
Postać ograniczona
(LD)
 choroba ograniczona do
jednej polowy klatki
piersiowej
 30% SCLC
 przerzuty do węzłów
chłonnych:
 wnęki po tej samej
stronie
 nadobojczykowych i
środpiersia po tej
samej lub przeciwnej
stronie
 może być płyn w
opłucnej
Klasyfikacja nowotworu
drobnokomórkowego płuc - SCLC
Postać rozsiana (ED)
 70 % SCLC
 przerzuty do drugiego
płuca
 przerzuty odległe (OUN,
kości, mózg, wątroba,
nadnercza)
 obecność komórek
nowotworowych w
wysięku opłucnowym
Leczenie guzów płuca
„Myśl o tym, że za 30 lat umrze, nie
odbiera radości człowiekowi.
30 lat, 3 dni... to tylko sprawa
perspektywy.”
„Pilot wojenny”
Antoine de Saint Exupery
Rak płuca- czynniki rokownicze
1. typ histologiczny guza
2. stopień zaawansowania I-IV
3. stan sprawności chorego
..............................................................
4. inne
Leczenie raka
niedrobnokomórkowego płuc
 Operacyjne radykalne (I A, I B, II A, IIB)
• wycięcie doszczętne guza w obrębie zdrowych tkanek
• usuniecie zajętych węzłów chłonnych
 Resekcja radykalna poprzedzona chemioterapią
(leczenie neoadiuwantowe) III A + ew. radioterapia
 Chemioterapia + radioterapia (III B, IV)
odpowiedź na leczenie ok. 15%
 Miejscowe (wewnątrzoskrzelowe) leczenie paliatywne
średnie przeżycie ok. 6 miesięcy
 Opieka terminalna (leczenie objawowe, walka z bólem)
Leczenie operacyjne - kwalifikacja
do zabiegu (ocena stopnia ryzyka)
Badania:
Wyniki:
 spirometria
 FEV1przedoperacyje > 2 l
lub
> 80% N
 pojemność dyfuzyjna CO
 scyntygrafia perfuzyjna
 test wysiłkowy z oceną
maksymalnego zużycia
tlenu
 gazometria




DLCOprzedoperacyjne > 60%
FEV1pooperacyjne > 40% N
DLCOpooperacyjne > 40%
VO2max > 35% N
> 10 ml/kg/min
Leczenie operacyjne - kwalifikacja
do zabiegu (skala sprawności)
Skala Karnofsky`ego
 100 - zdrowy, bez objawów
 80 - prawidłowa aktywność,
występują dolegliwości
 60 - wymaga okresowej
pomocy
 50 - wymaga opieki
medycznej
 30 - wymaga hospitalizacji
 10 - umierajacy
 Skala Zubroda (WHO)
 0 - normalna aktywność
 1
 2
 3
 4 -obłożnie chory
Leczenie operacyjne rodzaje zabiegów
 Pneumonektomia (1/4)
 Bilobektomia
(5%)
 Lobektomia (2/3)
 Lobektomia mankietowa
 Segmentektomia
 Wycięcie klinowe
 Resekcja laserowa
Leczenie guzów płuca: Radioterapia
 Skuteczność radioterapii zależy od:
• wrażliwości na promieniowanie komórek guza
• wielkości guza
• wrażliwości tkanki otaczającej guz
 Zastosowanie:
• przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia (III A)
• guz < 4 cm, gdy nie można wykonać operacji
• guz wewnątrzoskrzelowy - otwarcie oskrzela, poprawa wentylacji,
możliwość wyleczenia stanu zapalnego, hemostaza
• ogniska meta w OUN - ustąpienie objawów neurologicznych
• meta do kości - zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy, zapobieganie
złamaniom, umożliwienie powstania zrostu kostnego
• leczenie zespołu żyły głównej górnej
Leczenie raka
drobnokomórkowego płuca
 chemioterapia wielolekowa
rutynowo w postaci rozsianej (ED)
najczęściej cisplatyna + etopozyd
 leczenie skojarzone - chemio + radioterapia
rutynowo w ograniczonej postaci (LD)
 leczenie operacyjne małych guzów (5-8%SCLC)
tylko w ograniczonej postaci
 profilaktyczna radioterapia mózgu?
ew. u pacjentów z ograniczoną postacią w całk. remisji
Rodzaje leków stosowanych w
chemioterapii raka płuca
 związki alkilujące i pochodne platyny

cyklfosfamid (CTX), ifosfamid (IFX), cisplatyna (DDP),
(CBDCA)
 leki antracyklinowe

doksorubicyna (DOX )
 podofilotoksyny

etopozyd (V0P 16) i tenipozyd (VM 26)
 alkaloidy vinka

vinkrystyna, vinblastyna
 taksany

paklitaksen, docetaksel
 inhibitory HER1/EGFR
karboplatyna
Leczenie SCLC rokowanie
 Odpowiedź na leczenie
• LD 70 - 90 %
• ED 50 - 75 %
 Całkowita remisja
• LD 50 - 60 %
• ED 20 - 25 %
 Średnie przeżycie
• LD 14-20 m-cy
• ED 7-10 m-cy
 Przeżycie 5-cioletnie
• LD 5-20%
• ED < 1 %
Leczenie guzów płuca
miejscowe leczenie paliatywne
 Brachyterapia - radioterapia wewnątrzoskrzelowa
udrożnienie oskrzela, powstrzymanie krwawień
efekt powolny ( dni, tygodnie)
 Laseroterapia - YAG - efekt działania natychmiastowy
– gdy zmiana ma < 4 cm długości
– poza zmianą znajduje się funkcjonalna tkanka płucna
– guz nie nacieka chrząstki
 Stenty - mechaniczne utrzymanie drożności oskrzela
Pojedynczy obwodowy guzek płuca
(Solitary pulmonary nodule, SPN)
 Guzek zdefiniowany radiologicznie <3 cm
średnicy otoczony tkanka płucną
Łagodne
Zmiany zapalne (ziarniniaki)
Zmiany naczyniowe
Nowotwory łagodne (Odpryskowiak)
Węzły chłonne wewnątrzpłucne
Zawały płuca /Niedodma
Złośliwe:
Pierwotny rak płuca
Przerzuty
Pojedynczy obwodowy guzek płuca
W ocenie prawdopodobieństwa iż guzek jest łagodny / złośliwy
uwzględnia się :
dane kliniczne (wiek, palenie, wcześniej rozpoznany nowotwór)
wielkość guzka (im większy, tym wyższe prawdopodobieństwo, że jest złośliwy)
granice guzka (gładkie, zrazikowe, nieregularne, szpiczaste)
charakter guzka ( wysycenie jednorodne, pseudokawitacje, objaw oskrzelowy,
inne)
 Radiologiczne kryterium łagodności guzka uwzględnia:
obecność zwapnienia (całkowite, centralne, warstwowe, pop-corn)
obecność tłuszczu wewnątrz guzka (odpryskowiak)
brak wzrostu guzka dłużej niż 2 lata
ujemny wynik PET/ dynamicznego CT
Przypadek 1 .
 74-letni mężczyzna, ex-smoker ( >40 paczkolat)
przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się mimo
leczenia prawostronnego zapalenia płuc
 Dodatkowo w wywiadach: osłabienie , poty nocne od
ok. roku, utrata masy ciała (>5 kg/rok), cukrzyca typu
2, rozedma płuc
 Przedmiotowo: stan ogólny średni, temp. 37,4 st. C,
tachykardia, powiększony pojedynczy węzeł
nadobojczykowy prawy, nad płucami: osłabienie
drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego i
ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polem dolnym
płuca prawego; poza tym bez innych odchyleń w
badaniu
Przypadek 1.
 Rak płaskonabłonkowy
 T 2 N3 M0
IIIB
 Leczenie paliatywne
Przypadek 2
 62-letnia kobieta , paliła (ok. 60 paczkolat), od 2 lat
nie pali
 W wywiadach: ch. niedokrwienna serca, stan po
CABG, cukrzyca typu 2
 RTG wykonane przypadkowo (do sanatorium)
 Bez żadnych objawów klinicznych ze strony układu
oddechowego
 W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości
 W podstawowych badaniach lab. bez
nieprawidłowości
 FEV1 1,94 (93%N), FVC 2,52 (93% N)
Przypadek 2
 TTNA:
Adenocarcinoma
 T1N0M0
 IA
 Resekcja
(lobektomia
górna prawa)
Przypadek 3.
 66-letni mężczyzna, palący ( >50 paczkolat) z
kaszlem od ok.3 miesięcy i przemijającym
krwiopluciem
 W badaniu przedmiotowym bez
nieprawidłowości
 Spirometria , gazometria prawidłowe
Przypadek 3.
 CT klp: masa w płucu lewym ok. 4- 5 cm średnicy
bez powiększenia węzłów chłonnych
 Bronchoskopowo:
Krtań, tchawica –prawidłowe. Ostroga główna
prosta . Ostra. Oskrzela płuca prawego – bez
nieprawidłowości. Po stronie lewej: Niewielkie
poszerzenie ostrogi do płata górnego i dolnego
(pobrano wycinki i TBNA) , poza tym bez zmian.
 USG j. brzusznej - prawidłowe
Przypadek 3.
 Ca planoepitheliale
 Klinicznie T2N0M0 (1B)
vs chirurgicznie/ histologicznie T2N2M0 (IIIA)
 Pneumonektomia + radioterapia
 Badania czynnościowe
Przed operacją
Po operacji
FVC 3,36 (92%)
2,09 (56%)
FEV1 2,20 (86%)
1,43 (55%)