Nowotwory głowy i szyji

NOWOTWORY
GŁOWY I SZYI
EPIDEMIOLOGIA
• 12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu
•
•
•
•
nowotworów złośliwych w Polsce
8,2% M, 4,5%K
8% (3833) zgonów wśród wszystkich
nowotworów złośliwych
6%M, 2%K
ponad 70% przypadków rozpoznawanych w
Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania (T3-T4
i/lub N+)
EPIDEMIOLOGIA
Zachorowania w Polsce - Mężczyźni:
3,8% - krtań
0,7% - warga
0,7% - środkowa część gardła
0,5% - język
0,4% - dno jamy ustnej
0,4% - krtaniowa część gardła
0,3% - ślinianki
0,2% - nosowa część gardła
0,1% - zatoki przynosowe
0,1% - jama nosa i ucho środkowe
EPIDEMIOLOGIA
Zachorowania w Polsce - Kobiety:
0,5% 0,2% 0,4% 0,1% 0,1% 0,1% 0,3% 0,1% 0,1% 0,1% -
krtań
warga
środkowa część gardła
język
dno jamy ustnej
krtaniowa część gardła
ślinianki
nosowa część gardła
zatoki przynosowe
jama nosa i ucho środkowe
ETIOLOGIA
• dym tytoniowy i alkohol
• zła higiena jamy ustnej
• długotrwałe drażnienie mechaniczne błon śluzowych
•
•
•
•
(np.proteza stomatologiczna)
EBV (rak nosogardło)
HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej
ekspozycja na promieniowanie jonizujące zwłaszcza w
dzieciństwie – rak tarczycy, nowotwory ślinianek
ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków) –
nowotwory jamy nosa
HISTOPATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-ok90%
rak gruczołowy (adenocarcinoma)
rak z komórek przejściowych
rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych
czerniak
chłoniak złośliwy
mięsak
nowotwory pochodzenia nerwowego
Stany przednowotworowe
• leukoplakia
• erytroplakia
• hyperkeratoza
• brodawczaki krtani
• pachydermia
OBJAWY
• Jama ustna - obrzęk, niegojące się
owrzodzenie, ból
• Gardło środkowe - ból gardła, dysfagia,
odynofagia, ból ucha guz na szyi
• Gardło dolne – dysfagia, odynofagia, ból
ucha guz na szyi
• Krtań – chrypka, ból, duszność, stridor
OBJAWY
• Gardło górne – krwawienie z nosa,
zatkanie nosa, głuchota, porażenie
nerwów czaszkowych, guz na szyi
• Jama nosa i zatoki przynosowe krwawienie z nosa, zatkanie nosa,
podwójne widzenie, ból i obrzęk twarzy
• Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie
nerwu twarzowego
DIAGNOSTYKA
- wywiad
-
badanie przedmiotowe
badanie laryngologiczne
endoskopia
biopsja wycinkowa z określeniem typu
i zróżnicowania
- badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC w.
chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp. FPI)
Węzły chłonne szyi:
•
•
•
•
•
•
•
•
IA – podbródkowe
IB – podżuchwowe
II – szyjne głębokie górne
III – szyjne głębokie środkowe
IV – szyjne głębokie dolne
V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne)
VI – szyjne przednie
VII – śródpiersiowe górne
Węzły chłonne szyi – klasyfikacja
TNM dla guzów głowy i szyi z
wyjątkiem górnej części gardła
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów
chłonnych
N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po stronie
guza, w największym wymiarze 3cm
N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po stronie
guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm
N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po stronie
guza o wymiarach do 6cm
N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza
przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm
N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze powyżej
6cm
Węzły chłonne szyi – klasyfikacja
TNM dla guzów górnej części
gardła
Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych
węzłów chłonnych
N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich węzłach
chłonnym umiejscowiony powyżej dołu
nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze 6cm i
mniej
N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów chłonnych
umiejscowione powyżej dołu nadobojczykowego o
wymiarze 6cm i mniej
N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze
powyżej 6cm
N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego
Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych
szyi przez przerzuty a lokalizacja
Niskie ryzyko (poniżej 20%):
T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy,
dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka policzka
Średnie ryzyko (20-30%):
T1- ustna część języka, podniebienie miękkie,
ściana gardła, nagłośnia, migdałek
T2- dno jamy ustnej, ustna część języka, trójkąt
zatrzonowcowy, dziąsło, podniebienie twarde,
śluzówka policzka
Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych
szyi przez przerzuty a lokalizacja
Duże ryzyko (powyżej 30%):
T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek
gruszkowaty, nasada języka
T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła,
nagłośnia, migdałek
T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka,
trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło, podniebienie
twarde, śluzówka policzka
Dobór
postępowania
terapeutycznego
• zaawansowanie nowotworu wg TNM
• lokalizacja nowotworu
• patomorfologia
• stopień sprawności chorego
• inne czynniki charakteryzujące chorego
• w przyszłości - charakterystyka
molekularna nowotworu
Metody leczenia
Złotym standardem przez lata była chirurgia
i/lub konwencjonalnie frakcjonowana
radioterapia
Cele leczenia:
• wyeliminować jawną i subkliniczną chorobę
nowotworową
• zachować fizjologiczne funkcje narządów
• uzyskać możliwy do zaakceptowania efekt
kosmetyczny
Cele nowych strategii
postępowania – metody leczenia
• poprawa wyników leczenia w aspekcie
wyleczeń lokoregionalnych i całkowitego
czasu przeżycia
• ograniczenie wskazań do okaleczających
zabiegów operacyjnych
Metody leczenia:
• skuteczność chirurgii i/lub radioterapii:
zadowalająca w T1-2N0-1
• wyższe stopnie zaawansowania: odsetek
niewyleczeń lub nawrotów powyżej 60%,
przerzuty odległe 10-25%
Operacje węzłowe
• radykalna operacja węzłowa (klasyczna): węzły I•
•
•
V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna, nerw IX
zmodyfikowana radykalna operacja węzłowa (bez
1 lub więcej struktury pozawęzłowej)
selektywna operacja węzłowa: usunięcie
wszystkich lub wybranych grup węzłowych
limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie węzłów
chłonnych podbródkowych, podżuchwowych,
szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej
Radioterapia
• wymaga podania wysokich dawek
napromieniania, co związane jest z dużym
ryzykiem powikłań popromiennych
Dawki
• ogniska mikroskopowe (subkliniczne) napromienianie elektywne 50Gy
• małe ogniska (T1) – 60-66Gy
• średnie ogniska (T2) – 66-70Gy
• duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy
• małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez
przerzutów do w. chłonnych (N0) – leczenie
za pomocą jednej metody, chirurgii lub
radioterapii
• małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z
przerzutami do w. chłonnych (N+) -leczenie
operacyjne + radioterapia węzłów
• duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub
rozległe zajęcie w. chłonnych – chirurgia +
radioterapia pooperacyjna
Nowe strategie postępowania
• niekonwencjonalne frakcjonowanie w
radioterapii:
• przyśpieszone frakcjonowanie – skrócenie
czasu RT = ograniczenie repopulacji
komórek nowotworowych
• hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie dawki
frakcyjne = możliwość eskalacji dawki
całkowitej
• przyśpieszone hiperfrakcjonowanie
Wyniki niekonwencjonalnego
frakcjonowania
• poprawa odsetka wyleczeń
lokoregionalnych o 7%
• poprawa odsetka przeżyć całkowitych o 3%
Nowe strategie c.d.
• Kojarzenie radio- i chemioterapii –
jednoczasowe lub sekwencyjne
• Założenia: wzajemne oddziaływanie RT i CT
– addytywny efekt cytotoksyczny
– hamowanie napraw sub- i potencjalnie
letalnych
– Reoksygenacja
– Redystrybucja
– uwrażliwienie na RT
Jednoczesna radiochemioterapia
• uzupełnienie chirurgii u chorych na raka
jamy ustnej, ustnej i krtaniowej części
gardła oraz krtani jeśli niekorzystne
czynniki prognostyczne (mikroskopowe,
rozproszone nacieki w okolicy linii cięcia,
pN+ z przekraczaniem torebki węzła,
przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych,
nacieki okołonerwowe, zatory z komórek
raka w naczyniach)
Jednoczesna radiochemioterapia
• zastosowanie w leczeniu oszczędzającym
krtań:
– chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+ (brak
naciekania chrząstki tarczowatej, brak obturacji
dróg oddechowych)
• zastosowanie w leczeniu raka nosowej
części gardła
Jedoczesna radiochemioterapia
pooperacyjna- wyniki
• mniejsze ryzyko nawrotu lokoregionalnego
• korzystny wpływ na przeżycie wolne od
choroby
• poprawa przeżyć całkowitych