Podstawy Onkologii

PODSTAWY ONKOLOGII
Elementy historii onkologii
 Epidemiologia
 Czynniki ryzyka
 Stopnie klinicznego zaawansowania
 Metody obrazowe w onkologii
 Podstawowe definicje i metody oceny
wyników leczenia. RECIST
 Badania kliniczne

1591r: założenie przez Piotra
Skargę w Warszawie
pierwszego w Europie
szpitala dla chorych na
raka, zwanego Szpitalem
Gnojników
 Zorganizował w Krakowie
bractwo miłosierdzia,
któremu powierzył opiekę
nad szpitalem.

Źródło:
http://www.google.pl/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c8/Piotr_S
62pxPiotr_Skarga_1.PNG&imgrefurl=http://pl.wikipedia.org/wiki/Piotr_Skarga_(kaznodzieja)&h=260&w=194
xpFIBdhM:&zoom=1&tbnh=186&tbnw=138&usg=__3vXwwBeY1oEroWXGGnDIiu0a7W0=&docid=5lo6
YXIhfM&itg=1&client=safari&ved=0CJIBEMo3&ei=VaE6VLzIAc3e7Abp-YHYCg

Odkrycie promieni X przez Wilhelma
Konrada Roentgena (1895)

Odkrycie radu i polonu przez Marię
Skłodowską-Curie (1898)
Maria Salomea
SkłodowskaCurie –
fizyczka,
chemiczka,
dwukrotna
laureatka
Nagrody
Nobla.
Małżonkowie Curie
zbadali
promieniowanie
emitowane przez rad i
polon, stwierdzając
m.in., że związki
promieniotwórcze
świecą, sole radu
wydzielają ciepło,
zabarwiają porcelanę i
szkło, promieniowanie
przechodzi przez
powietrze i pewne
ciała.
Główne cele:
 Badania nad rakiem
 Oświata zdrowotna
 Utworzenie sieci placówek (Instytutów,
szpitali i przychodni) onkologicznych w
Polsce
Budowa instytutu Radowego w Warszawie,
Wilnie, Krakowie, Lwowie, Poznaniu,
Łodzi.

Prof. Franciszek Łukaszczyk- pierwszy
dyrektor Instytutu Radowego w
Warszawie

Prof. Tadeusz Koszarowski- dyrektor
Centrum Onkologii- Instytutu im. Marii
Skłodowskiej- Curie:
,,Onkologia jest to nauka o etiologii, patologii,
epidemiologii, zapobieganiu i wczesnemu
wykrywaniu nowotworów złośliwych,
skojarzonym leczeniu chorych na raka,
opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz
organizacji walki z rakiem’’
1968 r.
Źródła danych o występowaniu nowotworów złośliwych w Polsce

dane o zachorowaniach na nowotwory złośliwe:
›
1952 - wprowadza się obowiązek zgłaszania nowych zachorowań na nowotwory
złośliwe
›
poprawa kompletności rejestracji od początku lat 1980. - ok. 70%; lepsza jakość
gromadzonych danych; początek lat 1990. - kompletność ok. 90%;
›
Wzrosła jakość gromadzonych danych mierzona odsetkiem rozpoznań
potwierdzonych badaniem histopatologicznym:
u mężczyzn z 40% w 1979 roku do 81% w 2008 roku
u kobiet z 51% w 1979 roku do 84% w 2008 roku

Obecnie około 145,000 zachorowań na nowotwory złośliwe.

dane o zgonach na nowotwory złośliwe:

›
1918 – wprowadzenie obowiązku wypełniania kart statystycznych zgonów na
całym terytorium Polski
›
zbiór danych kompletny; stosunkowo niższa jakość gromadzonych danych
brak dostatecznie dobrych danych o chorobowości, tylko szacunki
Krajowy Rejestr
Nowotworów

Spadek umieralności z powodu chorób zakaźnych

Spadek umieralności niemowląt

Wzrost przeciętnej długości życia

Zmiana stylu życia (dieta, tytoń, alkohol)

Wzrost liczby chorób przewlekłych
Krajowy Rejestr
Nowotworów
12
Krajowy Rejestr
Nowotworów
Krajowy Rejestr
Nowotworów
ZACHOROWANIA
ZGONY
Krajowy Rejestr
15
Nowotworów
ZACHOROWANIA
ZGONY
Krajowy Rejestr
Nowotworów
Krajowy Rejestr
17
Nowotworów
Krajowy Rejestr
18Nowotworów
Krajowy Rejestr
Nowotworów
19

Ustawa o statystyce publicznej (Dz. U. nr 88 z 1995 r poz. 439 art. 31)
oraz wydawane co roku na jej podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów
(Dz. U. nr 195 z 2004 r poz. 2004) w sprawie programu badań
statystycznych statystyki publicznej (punkt dotyczący zdrowia i ochrony
zdrowia)

Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. nr 113 z 2011 r
poz. 657) wraz z przygotowywanymi rozporządzeniami. Ustawa
obowiązuje od stycznia 2012 roku.
Krajowy Rejestr
Nowotworów

Polityka zdrowotna
› Środowisko wolne od dymu tytoniowego
› Ograniczenie reklamy papierosów
› Oświata zdrowotna

Inicjatywy ekonomiczne
› Opodatkowanie sprzedaży papierosów
› Niższy koszt ubezpieczenia dla osób niepalących


Nagłośnienie problemu w środkach masowego
przekazu, lansowanie mody na niepalenie
Społeczne napiętnowanie osób palących
Bal DG, i wsp. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;40-63.
Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
Palenie tytoniu jest przyczyną:
 80% przypadków zgonów z powodu raka płuc
u mężczyzn;
 75% przypadków zgonów z powodu raka płuc u kobiet;
 17% przypadków raka płuc u osób niepalących;
 28% wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory
złośliwe.
U 35-letniego mężczyzny, wypalającego co najmniej
25 papierosów dziennie:
 ryzyko zgonu z powodu raka płuc przed ukończeniem
75 lat wynosi 13%;
 ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej wynosi 10%;
 ryzyko zgonu z powodu chorób związanych z paleniem
tytoniu wynosi 28%.
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures–2001.
Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
Liczba papierosów
wypalanych dziennie
Ryzyko rozwoju
raka płuc*
Ryzyko po upływie
ponad 16 lat od
zaprzestania palenia *
1-20
10,3-krotne
1,6-krotne
Ponad 20
21,1-krotne
4,0-krotne
* Dane dotyczące populacji kobiet; ryzyko w porównaniu z osobami niepalącymi
Humphrey EW, i wsp. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;220-235.



Azbest
Rad (ekspozycja na promieniowanie w
kopalniach
lub wewnątrz budynków)
Inne substancje rakotwórcze występujące
w przemyśle
› Eter chlorometylowy
› Chrom
› Nikiel
› Arszenik


Dieta (niedobór witamin A, C, E i -karotenu)
Czynniki genetyczne / rodzinne
Figlin RA, i wsp. Cancer Treatment. 1995;385-413.
Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
Nieprawidłowość genetyczna
NSCLC**
SCLC***
Delecja chromosomu 3p
X
X
Mutacja genu p53
X*
X
Nieprawidłowości genu Rb
X
X*
Rodzina onkogenów myc
X*
X
Mutacja onkogenu K-ras
X
* W liniach komórek nowotworowych
** Rak płuc niedrobnokomórkowy
*** Rak płuca drobnokomórkowy
Figlin RA, i wsp. Cancer Treatment. 1995;385-413.
Lassen U, i wsp. Cancer Treatment. 1995;414-420.
Związek pomiędzy paleniem tytoniu a powstawaniem innych
nowotworów złośliwych :
 Białaczka szpikowa
 Nowotwory złośliwe :
 Nerki
 Jelit
 Żołądka
 Wątroby
 Trzustki
 Jamy ustnej
 Przełyku
Secretan B., A review of human
 Pęcherza moczowego
carcinogens, Lancet Onkol. 2099;
10(11)
Spożywanie alkoholu
10% przypadków nowotworów złośliwych u
mężczyzn
3% przypadków nowotworów złośliwych u
kobiet
 Związek pomiędzy spożywaniem
alkoholu , a zwiększonym ryzykiem
rozwoju 7 nowotworów złośliwych (
wątroba, jelito, pierś, krtań, przełyk,
gardło, jama ustna)

Cancer
Research
UK. Alcohol
and cancer
Dieta i tryb życia
 Zakażenia
 Czynniki środowiskowe

TNM
KLASYFIKACJA
Niedrobnokomórkowy rak płuca
Cele nowej klasyfikacji
•1997: klasyfikacja stworzona w oparciu o o chirurgiczną
bazę danych Mountain
• Oparta na pacjentach z rakiem płuca głównie z jednego
szpitala w USA (1975-1988): 5319 pacjentów
•Nie brała ona pod uwagę:
- nowych sposobów diagnozowania
- nowych strategii leczenia
(indukcji, adjuwantowej CT, chemioradioterapii)
Klasyfikacja stała się nieodpowiednia do prognozowania
7th EDYCJA KLASYFIKACJI TNM
Propozycja IASLC:
« Projekt nowej klasyfikacji» pod kierownictwem Petera
Goldstraw (London)
Cele :
o Zaproponować zmiany klasyfikacji TNM w oparciu o
miarodajne podejście metodologiczne.
o Pacjenci skorzystają z optymalnego leczenia wynikającego z
precyzyjnego określenia stadium ich choroby
Metodyka
• Badanie retrospektywne
• Utworzono bazę danych z dużej ilości szpitali z całego świata.
Przeanalizowano ponad 100 000 przypadków, w tym 68,000
NSCLC
• Pacjenci leczeni pomiędzy: 1990 - 2000
• Metody leczenia:
Chirurgia
42%
Bez leczenia lub tylko
BSC
10%
Chirurgia
+ CT
4%
Chemioterapia
15%
Chirurgia + RT
5%
Chirurgia
+ CT + RT
3%
RT
CT+RT
12%
8%
Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group
Cecha T
o T: rozmiar nowotworu jako ważny czynnik określający rokowanie
o Guzy > 7cm maja podobne rokowanie jak T3
Modyfikacja:
o Podział T1 na
T1a ( 2 cm) i
T1b (> 2 i ≤ 3 cm)
o Podział T2 na
T2a (> 3 i ≤ 5 cm) i
T2b (> 5 i ≤ 7 cm)
o T2 > 7 cm staje się
T3
Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group
Cecha N
o Za mało przypadków w bazie danych ma
wystarczające dane do analizy węzłów chłonnych
o Brak modyfikacji pomimo różnorodności klinicznej
w obrębie kategorii węzłów chłonnych.
Rezultaty analizy retrospektywnej NSCLC Group
Cecha N
Rokowanie T4M0
>
Rokowanie przy zajęciu
opłucnej
> Rokowanie M1
Teraz zajęcie opłucnej jest klasyfikowane jako M1
MODYFIKACJE:
o M1a Pojedyncze guzki nowotworowe w przeciwległym płacie płuca
Guz z cechami złośliwości w wysięku opłucnowym lub osierdziowym
o M1b Przerzut odległy
KLASYFIKACJA
2002
2009
T2bN0M0 (IB)
IIA
T2aN1M0 (IIB)
IIA
T4N0M0 (IIIB)
T4N1M0
IIIA
KLASYFIKACJA TNM
2009
2002
N0
N1
N2
N3
M1
T1
IA
IIA
IIIA
IIIB
IV
T2
IB
IIB
IIIA
IIIB
IV
T2
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IV
T3
IIB
T4
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV
T4
M1
IV
IV
IV
IV
T1
a
N0
N1
N2
N3
M1
IA
IIA
IIIA
IIIB
IV
IIIA
IIIB
IV
IIIA
IIIA
IIIB
IV
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
b
a IB
IIA
IIB
IIA
IIB
b
M1 a
b
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA
T1
T2
T1: Guz o największym wymiarze ≤ 3cm, otoczony
miąższem płuc lub opłucną trzewną (1), w
bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych (2)
T2: guz > 3 cm ale ≤ 7cm (1) lub guz posiadający jedna z
następujących cech
T1A: Guz o największym wymiarze ≤ 2cm
• Nacieka opłucną trzewną (3)
T1B: Guz o największym wymiarze > 2 cm ale ≤ 3cm
• Połączony z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem
płuc kiedy rozciąga się ona do wnęki ale nie obejmuje
całego płuca (4)
•Obejmuje główne oskrzele w odległości ≥ 2cm od
ostrogi tchawicy (2)
T2A: Guz o największym wymiarze > 3 cm ale ≤ 5 cm
T2B: Guz o największym wymiarze > 5 cm ale ≤ 7 cm
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA
T3
Guz w oskrzelu głównym < 2 cm w odległości od ostrogi
tchawicy ale bez jej zajęcia (8)
lub
połączony z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem
całego płuca (9)
lub
przerzuty w tym samym płacie płuca (10)
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA
T4
T4: guz dowolnej wielkości naciekający:
•Śródpiersie (1)
•Serce (2)
• Wielkie naczynia (3)
T4
•Tchawicę (4)
•Nerw krtaniowy wsteczny (5)
•Przełyk (6)
REGIONALNE WĘZŁY
CHŁONNE
N3
Przerzuty do węzłów chłonnych:
- Śródpiersiowych po stronie przeciwległej (1)
- Wnęki płuca po stronie przeciwległej (2)
- Mięśni pochyłych lub nadobojczykowych po tej samej
lub przeciwległej stronie (3)
PRZERZUTY
M1
Przerzuty:
•M1A – pojedyncze guzki nowotworowe w
przeciwległym płacie płuca (1) , guzki w opłucnej
lub wysięk opłucnowy (2) lub osierdziowy (3).
•M1B – przerzuty odległe
KLASYFIKACJA TNM
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L, on behalf of the International Association for the
Study of Lung Cancer International Staging Committee and participating institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the
TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706-14.
KLASYFIKACJA TNM
Siódma edycja systemu klasyfikacji TMN określa bardziej
precyzyjne punkty odniesienia w terapeutycznych podgrupach
pacjentów niż te wcześniej ustalone :
-
Stadium I (A & B) : wyłącznie interwencja chirurgiczna
-
Stadium II (A & B): adjuwantowa chemioterapia po resekcji
chirurgicznej
-
Stadium IIIA: miejscowo zaawansowane guzy o granicznej
resekcyjności, kandydaci do indukcyjnej chemioterapii,
chemioterapii lub chemioradioterapii.
-
Stadium IIIB: guzy nieoperacyjne
-
Stadium IV: zaawansowana choroba z podziałem na:
M1A – ograniczona do klatki piersiowej
M1B – przerzuty odległe

Wytyczne Narodowego Instytutu Przeciwrakowego
(NCI) dla populacji wysokiego ryzyka:
› Cytologia plwociny co 4 miesiące
› Zdjęcie rtg klatki piersiowej raz w roku
› Raka płuc we wczesnym stadium częściej wykrywano
w populacji objętej badaniami przesiewowymi niż u
osób nie objętych tymi badaniami (40% vs. 15%)
› 5-letni czas przeżycia w populacji objętej badaniami
przesiewowymi wynosi 35%, podczas gdy w populacji
ogólnej – 13%
› Nie stwierdzono różnic w umieralności ogólnej

Aktualnie prowadzone jest badanie PLCO dla oceny
roli corocznych badań radiologicznych klatki piersiowej
http://www.cancernet.nci.nih.gov
Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
Podejrzenie raka płuc
Zdjęcie rtg klatki piersiowej
Badanie CT klatki piersiowej
Badanie PET (?)
Guz w obwodowej
części klatki piersiowej
Opcje
Przezskórna biopsja cienkoigłowa
Bronchoskopia
Torakoskopia endoskopowa
Torakotomia
Guz w przyśrodkowej części klatki piersiowej
Płatowe zapalenie płuc oporne na leczenie
Krwioplucie
Opcje
Cytologia plwociny
Bronchoskopia
Przezskorna biopsja cienkoigłowa
Torakotomia
Wg. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
RAK PŁUCA
Zdjęcie rentgenowskie
RAK PŁUCA
Badanie CT
RAK PŁUCA
Badanie MRI
RAK PŁUCA
Scyntygrafia kości
Mammografia
o W 1956 r. Robert Egan, radiolog z Houston, jako pierwszy
wprowadził
klisze
oraz
techniki
mammograficzne
umożliwiające uzyskiwanie wyraźnych zdjęć.
o Dziesięć lat później, w 1966 r., opracowano pierwszą
maszynę
przeznaczoną
specjalnie
do
badań
mammograficznych.
o Mammografia cyfrowa wprowadzona pod koniec lat 90
XX w.
W badaniu PET wykorzystuje się fakt, że
określonym zmianom chorobowym
towarzyszy zmiana metabolizmu niektórych
związków chemicznych, np. cukrów[1].
Ponieważ energia w organizmie uzyskiwana
jest głównie poprzez spalanie cukrów, to w
badaniach wykorzystuje się
deoksyglukozę znakowaną izotopem 18F o
 okresie połowicznego rozpadu ok. 110
minut. Najczęściej stosowanym preparatem
jestF18-FDG.

Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors , , Eisenhauer i wsp. 2009
 6500 chorych
 18 000 badań obrazowych

A. Płużański
NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335
Najdłuższy wymiar mierzony na
podstawie badania TK musi przekraczać
10 mm
 Przerzuty w węzłach chłonnych można
uznać za zmianę mierzalną tylko wtedy,
jeśli ich najkrótszy wymiar przekracza 15
mm

A. Płużański
NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335
Ogniska choroby poniżej 10 mm
 Przerzuty kostne niebędące zmianami
mierzalnymi ( przerzuty osteoblastyczne)
 Wysięki nowotworowe w jamach ciała
 Nowotworowe zajęcie opon mózgowordzeniowych
 Powiększone narządy jamy brzusznej w
badaniu przedmiotowym
 Nowotworowe zapalenie naczyń
limfatycznych, lymhangitis
carcinomatosa

A. Płużański
NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64, 4: 331–335
standard oceny odpowiedzi, zarówno w
badaniach klinicznych, jak i w klinicznej
praktyce
 Umożliwiają jednolite monitorowanie
skuteczności leczenia
przeciwnowotworowego
 ułatwiają komunikację pomiędzy
ośrodkami prowadzącymi leczenie
 Sporna kwestia w przypadku stosowania
nowych metod leczenia
antyangiogennego czy immunoterapii

W badaniach klinicznych najważniejsze jest
bezpieczeństwo pacjenta i zabezpieczenie jego praw,
dlatego wszelkie badania muszą być prowadzone
zgodnie z wytycznymi Good Clinical Practice (w
skrócie GCP), czyli Dobrej Praktyki Klinicznej (DPK).
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl
Dobro
pacjenta, jego prawa i jego
bezpieczeństwo są nadrzędne w stosunku
do interesu nauki lub społeczeństwa
Uzyskane
dokładne.
dane muszą być wiarygodne i
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Badania kliniczne prowadzone są
zgodnie z zasadami etycznymi (w tym:
Deklaracja Helsińska, 1964 z późn. zm.),
zgodnie ze standardami ICH GCP i
zgodnie z przepisami obowiązującego
prawa

Korzyść dla chorego wynikająca z
udziału w badaniu klinicznym winna
przewyższać ryzyko z tym związane
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Bezpieczeństwo i prawa chorego są
najważniejsze

Pełna informacja o badanym leku winna
być dostępna dla badacza

Badania winny mieć istotny cel naukowy
oraz zrozumiały, jasny protokół
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Badanie winny być prowadzone
całkowicie zgodnie z protokołem,
zatwierdzonym przez Komisję Bioetyczną

Opieka medyczna nad uczestnikiem
badania winna być sprawowana przez
wykwalifikowanych lekarzy
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Personel wykonujący badanie winien
być przygotowany i posiadać
odpowiednie doświadczenie

Obowiązuje uzyskanie zgody chorego
na udział w badaniu klinicznym przed
włączeniem do badania
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Uzyskane dane muszą zostać właściwie
zapisane i przechowywane, aby
umożliwić sprawozdanie, wnioski,
weryfikację danych

Należy zachować poufność danych, w
tym danych osobowych uczestników
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Badany lek winien być wyprodukowany,
dostarczony do ośrodka,
przechowywany i wydawany zgodnie z
GMP

Należy wdrożyć procedury
zapewniające wysoką jakość we
wszystkich aspektach prowadzonego
badania
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Nad przestrzeganiem GCP czuwają wewnętrzne
jednostki audytowe firm prowadzących badania
oraz ograny rządowe zajmujące się rejestracją
leków i prowadzeniem inspekcji.

Zgodę na rozpoczęcie badania klinicznego
wyrazić musi również Prezes Urzędu Rejestracji
Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych wydając pozwolenie na
prowadzenie badania po ocenie przedłożonej
dokumentacji projektu.
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl
Badania kliniczne prowadzone są w
czterech etapach (fazach). Każda faza
musi zakończyć się wynikiem pozytywnym,
aby można było przejść do kolejnej.
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

W pierwszej kolejności wstępnie oceniane
jest bezpieczeństwo badanej substancji.

W grupie kilkudziesięciu zdrowych
ochotników bada się jej metabolizm,
wchłanianie, wydalanie, ewentualną
toksyczność oraz interakcje z innymi
przyjmowanymi substancjami (pokarmami,
lekami).
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Na tym etapie badań określa się, czy lek
działa w określonej grupie chorych oraz
czy jest dla nich bezpieczny. Ocenia się
też związek pomiędzy dawką a efektem
działania substancji, co skutkuje
ustaleniem dawki stosowanej w
kolejnych fazach badań.
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Ma na celu ostateczne potwierdzenie
skuteczności badanej substancji w leczeniu
danej choroby. Etap ten obejmuje badania
związku pomiędzy bezpieczeństwem leku a
jego skutecznością podczas krótkotrwałego
oraz długotrwałego stosowania.

W badaniach bierze udział grupa
dochodząca do kilku tysięcy chorych, a
czas ich trwania wynosi od roku do kilku lat.
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl

Ostatnia faza badań klinicznych dotyczy
leków zarejestrowanych i
wprowadzonych do obrotu, czyli
dostępnych w sprzedaży.
Źródło: http://www.badaniaklinicznewpolsce.pl