Układ sercowo-naczyniowy

17
Układ sercowo-naczyniowy
17.1.
17.1.2.
Diagnostyka różnicowa chorób
układu sercowo-naczyniowego
Całościowa ocena chorego
17.1.1.
Zasady badania fizykalnego układu
krążenia
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Zasady badania fizykalnego układu krążenia są
przykładem budowanego przez wiele pokoleń systemu wiedzy, w którym spostrzegawczość lekarzy została połączona z metodami naukowej analizy struktury i czynności układu krążenia, takimi jak elektrokardiografia, fonokardiografia, mechanokardiografia,
angiografia i echokardiografia. Wiele z tych metod,
jak mechanokardiografia i fonokardiografia, uległa
w ostatnich latach wyeliminowaniu ze względu na olbrzymi postęp osiągnięty w metodach obrazowania
serca. Ceną osiągniętego postępu jest to, że dużo łatwiej jest zlecić badanie obrazowe niż dokładnie zbadać chorego i dokonać interpretacji wyników na podstawie znajomości fizjologii serca. Należy jednak pamiętać o tym, że badania diagnostyczne są drogie,
a ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna.
Badanie fizykalne układu krążenia składa się z następujących elementów:
z całościowej oceny chorego,
z badania żył i tętna żylnego,
z badania tętnic i tętna tętniczego,
z badania okolicy przedsercowej,
z osłuchiwania serca.
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Pozycja, jaką przyjmuje pacjent podczas badania,
i jego zachowanie ułatwiają interpretację dolegliwości. Przy duszności pochodzenia sercowego pacjent
stara się siedzieć wyprostowany, natomiast u chorych
z zatorowością płucną charakterystyczne jest to, że
większą ulgę przynosi im leżenie na plecach. Chorzy
z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych dużo czasu, nawet podczas snu, spędzają z opuszczonymi nogami.
Na obecność nieprawidłowości układu krążenia
mogą wskazywać niektóre wady budowy ciała, takie
jak płetwiasta szyja, stanowiąca element zespołu Turnera, czy tzw. twarz elfa, stwierdzana przy zwężeniu
nadzastawkowym aorty. Nieproporcjonalna przewaga
górnej połowy ciała nad dolną może świadczyć o koarktacji aorty. Szczególnie charakterystyczny jest obraz zespołu Marfana, obejmujący liczne nieprawidłowości układu kostno-stawowego (długie i smukłe
kończyny, zwiększona ruchomość stawów dłoni, deformacje klatki piersiowej), wzroku (ektopia soczewek) i opon mózgowych (ektazja twardówki rdzenia)
(ryc. 17.1).
Ważnym objawem chorób serca i płuc jest sinica.
Skóra jest miejscem odkładania się nieprawidłowo
metabolizowanych substancji, które mogą działać
szkodliwie również na naczynia. Taką substancją jest
cholesterol, którego duże stężenia prowadzą do powstawania kępek żółtych. Zmiany te występują głównie na ścięgnach, najczęściej Achillesa i kolanowym,
oraz na powierzchni stawów. Wiele wad wrodzonych
serca współistnieje z deformacjami paliczków. Palce
pałeczkowate wraz z paznokciami o typie szkiełka
zegarkowego stwierdzamy w wadach serca z przeciekiem prawo-lewym, a także w infekcyjnym zapaleniu
321
wsierdzia. Objawem zapalenia wsierdzia są również
drzazgowate wybroczyny pod paznokciami.
17.1.3.
Badanie żył i tętna żylnego
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Żyły obwodowe mogą być widoczne u osób wykonujących ciężki wysiłek fizyczny i osób w podeszłym
wieku. Poszerzenie żył wynika ze wzrostu ciśnienia
żylnego lub z nieprawidłowości dotyczących ich ściany (żylaki).
Duże znaczenie w diagnostyce kardiologicznej odgrywa obserwacja żył szyjnych. Łatwiej obserwować
żyły szyjne zewnętrzne niż wewnętrzne. W stanie
prawidłowym wypełnione żyły szyjne są widoczne
w pozycji leżącej, natomiast w pozycji siedzącej są
ukryte w klatce piersiowej. Menisk wypełnienia żył
szyjnych nie jest zazwyczaj widoczny w pozycji leżącej, jego obserwację ułatwia odchylenie do tyłu klatki
piersiowej, najczęściej pod kątem 45° (ryc. 17.2).
W pozycji leżącej prawy przedsionek znajduje się na
głębokości od 1/3 do 1/2 wymiaru strzałkowego poniżej skóry mostka. Menisk krwi wypełniającej żyłę nie
powinien znajdować się wyżej niż 16 cm nad prawym przedsionkiem. W celu ustalenia, czy powodem
poszerzenia żył szyjnych jest duże ciśnienie w jamach serca, należy opróżnić je przez ucisk palcem na
odcinku kilku centymetrów, a następnie obserwować,
czy żyły wypełniają się od góry (sytuacja normalna)
czy od dołu (choroba serca). Tętno żylne powinno się
obserwować na żyle szyjnej wewnętrznej (lepiej na
prawej), gdyż na jej drodze do prawego przedsionka
nie ma zastawek ani przeszkód anatomicznych. Tętno
oglądane pod kontrolą wzroku wykazuje słabiej widoczne dwa wychylenia dodatnie i dominujące dwa
wychylenia ujemne (ryc. 17.3). Wychylenie pierwsze
dodatnie nieznacznie wyprzedza I ton i określa się je
Ryc. 17.1. Schemat nieprawidłowości budowy ciała obserwowanych w zespole Marfana.
322
Ryc. 17.2. Nieprawidłowo wypełnione żyły szyjne (zdjęcie
w pozycji siedzącej z odchyleniem ciała do tyłu pod kątem
45°).
Ryc. 17.3. Schemat tętna żylnego (flebogramu); fale dodatnie
a, v, c i fale ujemne x, y.
mianem fali a. Wynika ono ze skurczu prawego
przedsionka. Drugie wychylenie dodatnie – fala v, odpowiada skurczowi prawej komory. Fale a i v przedzielone są zagłębieniem x, a na okres rozkurczu
przypada zagłębienie y. Ocena tętna żylnego, choć
wymaga wprawy, niejednokrotnie pozwala na szybkie, dokonywane przy łóżku chorego, rozpoznanie
wielu chorób serca (tab. 17.1).
W prawidłowych warunkach wdech wywołuje obniżenie ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwia napływ
z żył głównych do prawego przedsionka i powoduje
przemijające obniżenie wypełnienia żył szyjnych.
Zjawisko odwrotne – przepełnianie się żył szyjnych
podczas wdechu – nosi nazwę objawu Kussmaula.
Objaw ten jest swoisty dla zaciskającego zapalenia
Tabela 17.1. Interpretacja nieprawidłowości tętna
żylnego
Objaw
Interpretacja
Widoczne wypełnione żyły szyjne
z
z
z
z
z
z
z
Brak fal a
Migotanie przedsionków
Duże „armatnie”
fale a
z Blok przedsionkowo-komorowy II
stopnia typu Möbitza I i III stopnia
z Dodatkowe pobudzenia komorowe
z Zwężenie zastawki trójdzielnej
z Nadciśnienie płucne
z Zwężenie zastawki pnia płucnego
Duże fale v
Niedomykalność trójdzielna
Objaw Kussmaula
z Zaciskające zapalenie osierdzia
z Niewydolność lub zawał prawej komory
z Masywny zator tętnicy płucnej
Dodatni refluks
wątrobowo-szyjny
Niewydolność prawej komory
Prawokomorowa niewydolność serca
Zaciskające zapalenie osierdzia
Tamponada serca
Duży zator tętnicy płucnej
Wole zamostkowe
Tętniak aorty wstępującej
Poszerzenie lub zagięcie pnia
ramienno-głowowego
osierdzia. Występuje także w niewydolności lub zawale prawej komory i w masywnym zatorze tętnicy
płucnej, lecz nie w tamponadzie serca.
Ważnym elementem oceny tętna żylnego jest badanie refluksu wątrobowo-szyjnego. Badanie przeprowadza się u pacjenta w pozycji leżącej, którego wcześniej prosi się o rozluźnienie mięśni brzucha przez
podciągnięcie kolan do góry. Na prawe podżebrze
wywiera się długotrwały ucisk. W prawidłowych warunkach wypełnienie żył nie ulega zmianie lub obserwujemy przemijający, trwający 5–10 s niewielki
wzrost ciśnienia żylnego. Nieprawidłowa odpowiedź
polega na trwałym wzroście ciśnienia, utrzymującym
się tak długo, jak wywierany jest ucisk. Objaw ten
wskazuje na prawokomorową niewydolność serca lub
zaciskające zapalenie osierdzia.
17.1.4.
Badanie tętnic i tętna tętniczego
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Badanie fizykalne tętnic jest źródłem wielu cennych informacji klinicznych. Służy ono ocenie zaawansowania chorób tętnic, głównie miażdżycy.
W tym celu bada się obecność tętna na tętnicach
szyjnych, udowych, piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy oraz promieniowych (ryc. 17.4). Najbardziej miarodajna jest ocena tętna na tętnicy udowej
i piszczelowej tylnej. Tętno na tętnicy podkolanowej
może być słabo wyczuwalne u osób otyłych, a tętno
na tętnicy grzbietowej stopy jest niewyczuwalne
u ok. 10% zdrowych osób. Brak lub asymetria tętna
na poszczególnych tętnicach pozwala na przybliżone
określenie ich zwężeń lub niedrożności. W celu porównania siły tętna należy zmierzyć ciśnienie tętnicze
metodą Korotkowa na obydwu ramionach. Dopuszczalna różnica w wartościach ciśnienia skurczowego
nie przekracza 10 mm Hg. Większe różnice mogą
wskazywać na zaburzenia przepływu wywołane przez
miażdżycę zarostową, ucisk, rozwarstwienie aorty
czy zapalenie tętnic. Zanik tętna na tętnicy promieniowej odwiedzionej i położonej na potylicy kończyny, przy jednoczesnym skręcie głowy w jej stronę
(objaw Adsona), występuje w zespołach uciskowych
splotu barkowego (mięśni pochyłych, mięśniu żebrowo-obojczykowym bądź żebra szyjnego).
Badanie tętnic obejmuje również ich osłuchiwanie
(ryc. 17.5). Głównym celem takiego badania jest rozpoznanie zwężenia tętnic. Przepływ przez prawidłowe tętnice nie powoduje szmeru. Zwężeniu tętnicy
przekraczającym 50% średnicy towarzyszy zazwyczaj szmer skurczowy, przy zwężeniach przekraczających 80% szmer obejmuje również okres rozkurczu.
Przy zwężeniach przekraczających 90% szmer może
ulec ściszeniu, a przy zamknięciu tętnicy – zanika.
W czasie osłuchiwania tętnic należy zwrócić uwagę
na niezbyt silny nacisk słuchawki na tętnicę, zbyt duży nacisk prowadzi bowiem do powstania szmeru
323
Ryc. 17.4. Miejsca badania tętna w badaniu fizykalnym rutynowym (strona lewa) i w wybranych sytuacjach (strona prawa)
(wg: „Angiologia”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004).
Tabela 17.2. Interpretacja podstawowych nieprawidłowości tętna tętniczego
Tętno
Jednostka chorobowa
Wysokie
Niedomykalność zastawki aorty
Przetrwały przewód tętniczy
Nadczynność tarczycy
Niedokrwistość
Małe
Zwężenie zastawki aortalnej
Niewydolność serca
Chybkie
Niedomykalność zastawki aortalnej
Dwubitne
Niedomykalność zastawki aortalnej
Kardiomiopatia przerostowa
z zawężaniem drogi odpływu
Naprzemienne
Niewydolność serca
Bigeminia komorowa
Paradoksalne
Tamponada serca
324
Ryc. 17.5. Miejsca osłuchiwania tętniczych szmerów naczyniowych (wg: „Angiologia”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2004).
skurczowego nawet w prawidłowej tętnicy. Szmer
rozkurczowy, pojawiający się przy uciśnięciu tętnicy
udowej, nosi nazwę szmeru Durozieza i towarzyszy
dużej niedomykalności aortalnej. Szmer przenosi się
wraz z biegiem krwi, dlatego przy jego stwierdzeniu
należy zawsze osłuchać proksymalną część drzewa
aortalnego. Szmery tętnicze mogą być również wyrazem zwężenia zastawki aorty, wtedy nad tętnicami
podobojczykowymi i szyjnymi słyszalny jest szmer
skurczowy. Szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi
i udowymi jest również stwierdzany przy dużej niedomykalności zastawki aorty. Szmer nad tętnicami
szyjnymi pochodzi w 90% ze zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wzmacnia się przy osłuchiwaniu
podczas krótkotrwałego bezdechu. Szmer nad tętnicami zaopatrującymi kończyny dolne może ulec osłabieniu wraz z rozwojem krążenia obocznego. Nasila
się po krótkotrwałym wysiłku fizycznym.
Ocena tętna tętniczego. Na podstawie oceny palpacyjnej można wnioskować o czynności lewej komory oraz wadach zastawki aortalnej. Ocena ta
znacznie ułatwia też interpretację nieprawidłowych
zjawisk osłuchowych serca. Najprostsza w wykonaniu jest palpacja tętnic szyjnych, której tętnienie najlepiej oddaje tętnienie aorty. Palpację tętnicy szyjnej
należy przeprowadzać jednak ostrożnie, szczególnie
u osób w podeszłym wieku, gdyż może ona wywołać
odruchowe zwolnienie częstotliwości rytmu serca.
Tętno o dużej amplitudzie nazywamy wysokim,
a o małej amplitudzie – niskim (tab. 17.2). Tętno
o szybko narastającej i raptownie zmniejszającej się
amplitudzie nosi nazwę tętna chybkiego. Obecność
podwójnego uderzenia w czasie skurczu określana
jest mianem tętna dwubitnego. Palpacja dużych tętnic pozwala na szybkie rozpoznanie tętna paradoksalnego, które charakteryzuje się osłabieniem, a nawet zaniknięciem fali tętna we wdechu. Zjawisko to
jest nasileniem obecnego w warunkach fizjologicznych we wdechu zmniejszonego wypełnienia lewej
komory kosztem prawej komory. Tętno paradoksalne
ocenia się dokładnie podczas pomiaru ciśnienia tętniczego na tętnicy ramieniowej, stosując metodę Korotkowa. Rozpoznaje się je wówczas, gdy różnica między maksymalnym ciśnieniem skurczowym (słyszalnym w stetoskopie co kilka uderzeń jedynie na
szczycie wydechu) a minimalnym ciśnieniem skurczowym (przy którym wysłuchiwane są wszystkie
uderzenia) przekracza 10 mm Hg. Rzadkim objawem
jest tętno naprzemienne, polegające na zmniejszeniu
amplitudy tętna w co drugim cyklu serca.
17.1.5.
Badanie okolicy przedsercowej
Tomasz Pasierski, Piotr Podolec
Oglądanie klatki piersiowej. Oglądanie klatki
piersiowej umożliwia zaobserwowanie zaburzeń jej
budowy, które mogą mieć wpływ na czynność układu
krążenia. Wady budowy klatki piersiowej, jak klatka
piersiowa lejkowata lub kurza, są również częstym
źródłem szmerów serca. Klatka lejkowata stanowi
jedną z charakterystycznych cech zespołu Marfana.
Zmniejszenie prawidłowej kifozy piersiowej (płaskie
plecy) towarzyszy często wypadaniu płatka zastawki
mitralnej. Asymetria bądź nieprawidłowe wybrzuszenia klatki piersiowej mogą świadczyć o występowaniu wady wrodzonej serca, wiodącej do przerostu poszczególnych jam serca, który wystąpił na tyle wcześnie, że doprowadził do odkształceń podatnej we
wczesnym dzieciństwie klatki piersiowej. Wybrzuszenie górnej połowy klatki piersiowej może być wynikiem tętniaka aorty.
Obmacywanie. Obmacywanie okolicy przedsercowej pozwala na wykrycie nieprawidłowych tętnień.
Unoszenie prawokomorowe po lewej stronie mostka,
w jego 1/3 dolnej wysokości, występuje w przeroście
prawej komory, głównie w przebiegu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub tetralogii Fallota.
U osób z rozedmą płuc wyrazem przerostu prawej
komory jest tętnienie w dołku sercowym. Przy dużych tętniakach lewej komory możemy stwierdzać
skurczowe unoszenie lewokomorowe, przyśrodkowo
od uderzenia koniuszkowego. Rzadko przy dużych
tętniakach aorty stwierdzamy unoszenie górnej części
mostka lub tętnienie w dołku jarzmowym. Badaniem
palpacyjnym można również niekiedy stwierdzić głośną składową płucną drugiego tonu u chorych z dużym nadciśnieniem płucnym.
Mruki sercowe. Wyczuwalne mruki odpowiadają
najgłośniejszym szmerom i powstają w ten sam sposób. Najczęstszą przyczyną mruku skurczowego
u dorosłej osoby jest zwężenie zastawki aortalnej.
Obecność mruku wskazuje na ciasne zwężenie zastawki, które w prawie każdym przypadku wymaga
leczenia operacyjnego. Rzadszymi przyczynami mruków są zwężenie zastawki pnia płucnego oraz ubytek
przegrody międzykomorowej.
Uderzenie koniuszkowe. Opukiwanie serca przez
doświadczonego klinicystę dostarcza dość dokładnej
informacji o sylwetce serca, ale rola tego badania
znacznie zmalała. Wciąż ważnym elementem fizykalnego badania serca jest natomiast ocena uderzenia
koniuszkowego. O ile jednak jest ono często wyczuwane u dzieci i młodzieży, o tyle wraz z wiekiem
możliwość jego wyczuwania się zmniejsza. Heckerling i wsp., badając grupę 103 pacjentów o średniej
wieku 59 lat, byli w stanie stwierdzić uderzenie koniuszkowe u 30% osób w pozycji leżącej na plecach
i u 53% w ułożeniu na lewym boku. Prawidłowe uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne w pozycji pionowej w V międzyżebrzu, przyśrodkowo od linii
środkowo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo wynika z przerostu prawej komory, natomiast przerost lewej komory powoduje
przesunięcie w lewo i ku dołowi. W pozycji na lewym boku uderzenie koniuszkowe przemieszcza się
naturalnie w lewo i jego lokalizacja traci znaczenie
diagnostyczne.
W warunkach prawidłowych obszar uderzenia koniuszkowego jest mniejszy niż 2 cm2. Uderzenie wyczuwalne jest przez krótki czas, obejmujący 1/3 skurczu lewej komory. W warunkach nieprawidłowych
zwiększa się zasięg oraz powiązane ze sobą siła
i czas wyczuwania uderzenia koniuszkowego. Zwiększenie obszaru wyczuwania uderzenia koniuszkowego do ponad 3 cm2 jest czułym i specyficznym objawem przerostu i powiększenia lewej komory. Interpretację nieprawidłowści uderzenia koniuszkowego
przedstawiono w tab. 17.3.
Tabela 17.3. Interpretacja podstawowych nieprawidłowości uderzenia koniuszkowego
Uderzenie
Jednostka chorobowa
Rozlane (większa
powierzchnia)
Nieswoiste powiększenie lewej komory
Unoszące (większa siła i czas
trwania)
Zwężenie zastawki aortalnej
Nadciśnienie tętnicze
Kardiomiopatia przerostowa
Osłabione
Rozedma płuc
Wysięk osierdziowy
Otyłość
325