Fundacja Biuro Inicjatyw Spo*ecznych we wspó*pracy z Urz*dem

Formularz zgłoszenia organizacji pozarządowej do udziału w coachingu
„Strategia rozwoju podmiotu ekonomii społecznej – COACHING”
w ramach projektu „Myśl społecznie-działaj ekonomicznie”
Dane organizacji
Nazwa organizacji
Numer KRS
Data powstania
organizacji
Adres organizacji
(w tym
województwo)
Prowadzenie
działalności
gospodarczej
Prowadzenie
działalności odpłatnej
statutowej
□ tak
□ nie
□ planujemy uruchomienie
□ tak
□ nie
□ planujemy uruchomienie
Telefon organizacji
faks
e-mail
kom.
www.
Liczba osób
w organizacji
Liczba
Liczba
Liczba
Liczba
pracowników (zatrudnionych na um. o pracę, um. cywilno-prawne): ………
członków (organizacji - jeśli dotyczy, zarządu): ………
wolontariuszy: ………
osób aktywnie włączających się w działalność organizacji: ……..
Dane reprezentanta/tki organizacji*
Imię i nazwisko
Telefon
e-mail
Funkcja
w organizacji
* Osoba do kontaktu w sprawach związanych z rekrutacją
Poniżej znajduje się zestaw pytań uzupełniających. Udzielone przez Państwa odpowiedzi
pozwolą nam na wytypowanie organizacji, które zostaną zaproszone na rozmowę kwalifikującą
do udziału w coachingu.
1. Proszę
krótko
opisać
doświadczenie
organizacji
(obszar
działania,
podejmowane
inicjatywy,
współpraca
z
innymi
instytucjami).
(Maksymalnie 15 zdań.)
Projekt dofinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
2. Proszę opisać jakie działania Państwa organizacja obecnie prowadzi
w
ramach
działalności
statutowej
odpłatnej
i/lub
gospodarczej.
(Maksymalnie 10 zdań.)
3. Czy organizacja ma pomysły związane z rozwojem działalności statutowej
odpłatnej lub gospodarczej? Proszę je krótko opisać. ( Maksymalnie 10 zdań.)
4. Jakie są Państwa zadaniem główne potrzeby organizacji związane z jej
rozwojem? (Maksymalnie 10 zdań.)
5. Jakie są Państwa oczekiwania odnośnie proponowanej formy wsparcia?
(Maksymalnie 10 zdań.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o Ochronie danych osobowych Dz. U. nr
133 poz. 883. Administratorem danych jest Fundacja Biuro Inicjatyw Społecznych.
□ TAK
□ NIE
Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
…………………………………………………………..
Pieczęć i podpis osoby zarządzającej
Prosimy o wypełnienie załączonego formularza i odesłanie go faxem lub mailem
w terminie do 25 lutego 2013 na adres:
tel/fax (12) 412 – 15 - 24,
e-mail [email protected]
Projekt dofinansowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich