Formularz Zgłoszenia - Zoom na rady seniorów

advertisement
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W KONKURSIE
„ZOOM na rady seniorów”
(wypełniony formularz należy przesłać pocztą tradycyjną i elektronicznie do dnia 31 maja 2014 r.
Formularz można pobrać na stronie www.zoomnaradyseniorow.pl)
Część I
Dane adresowo-kontaktowe jednostki samorządu terytorialnego i rady seniorów –
tworzących Partnerstwo
1.
Jednostka Samorządu Terytorialnego:
Nazwa: …………………………………………………………………………………………….
Adres:…………..……………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:………………………………………………………………
Funkcja/ stanowisko:……………………………………………………………………………….
Telefon: ..……………………………………………………………………………………………
Email: ….……………………………………………………………………………………………
2. Rada Seniorów:
Nazwa: ……...………………………………………………………………………………………
Data powstania Rady Seniorów:….………………………………………………………………
Adres:………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:………………………………………………………………
Funkcja/ stanowisko:……………………………………………………………………………….
Telefon: ..……………………………………………………………………………………………
Email (jeśli istnieje): ..……………………………………………………………………………...
Cześć II
Dane dotyczące inwestycji wskazanej przez JST do konsultacji społecznych w ramach
Projektu „ZOOM na rady seniorów”
1. Proszę podać dokładny adres inwestycji.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Proszę krótko opisać charakter inwestycji.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Proszę przedstawić na jakim etapie jest inwestycja? Na kiedy planowana jest jej
realizacja?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............................
4. Czy inwestycja wpisana jest do dokumentów strategicznych JST? Jeśli tak, to do jakiego
dokumentu, na jakie lata?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Jakie funkcje pełni obecnie przestrzeń publiczna (objęta inwestycją), a jakie ma pełnić
(dotyczy projektów modernizacyjnych)?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Partnerzy współdziałający w planowanej inwestycji, o ile występują (partnerzy zewnętrzni
lub instytucja zarządzająca):
1.……….………………………………………………………………………………………....………
2…………………………………………………………………………………………………………..
3………………..…………………………………………………………………………………………
Prosimy o załączenie zdjęć inwestycji.
Cześć III
A - Wypełnia Rada Seniorów:
1. Dlaczego chcą Państwo wziąć udział w Konkursie? Jakie mają Państwo oczekiwania
odnośnie współpracy z nami? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. W jaki sposób wiedza i umiejętności zdobyte dzięki udziałowi w Konkursie „ZOOM na rady
seniorów” mogą przyczynić się do zwiększenia efektywności działań Rady Seniorów i
poprawy jakości życia starszych mieszkańców ? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Proszę wymienić inicjatywy/ podjęte działania, które uważają Państwo za największy
sukces Rady Seniorów. (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Proszę wymienić najważniejsze trudności, z którymi Rada Seniorów musiała się zmierzyć.
Jak sobie Państwo poradzili z tymi przeszkodami? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Proszę podać najważniejszych partnerów, sojuszników, grupy mieszkańców z którymi
Rada Seniorów współpracuje w realizacji swoich zadań. Czego dotyczy ta współpraca?
(odpowiedź na maksymalnie 7 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Czy Rada Seniorów zajmowała się dotychczas problematyką przestrzeni publicznej ? Jeśli
tak, proszę opisać, w jaki sposób i w jakim zakresie? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Jak oceniają Państwo przestrzeń publiczną w swojej miejscowości pod względem
dostosowania do potrzeb osób starszych? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
B- Wypełnia Jednostka Samorządu Terytorialnego:
1. Dlaczego chcą Państwo wziąć udział w Konkursie? Jakie mają Państwo oczekiwania
odnośnie współpracy z nami? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. W jaki sposób wiedza i umiejętności zdobyte dzięki udziałowi w Konkursie „ZOOM na rady
seniorów” mogą przyczynić się do wzmocnienia współpracy JST z osobami starszymi? W
jakim zakresie udział w konkursie wpisuje się w szerszą strategię działań JST wobec osób
starszych? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. W jaki sposób i w jakich obszarach współpracują Państwo z osobami starszymi? Jakie
najważniejsze działania podejmowała JST na rzecz promowania solidarności
międzypokoleniowej i tworzenia warunków do aktywności społecznej i obywatelskiej osób
starszych? (odpowiedź na maksymalnie 7 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Czy posiadają Państwo doświadczenie w angażowaniu osób starszych w procesy
konsultacji społecznych? Jeśli tak, proszę wymienić tematy konsultacji społecznych i
wskazać, czego nauczyli się Państwo na temat współpracy ze starszymi mieszkańcami przy
takich działaniach (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań).
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Czy posiadają Państwo doświadczenie w przeprowadzaniu konsultacji społecznych
dotyczących przestrzeni publicznej? Jeśli tak, proszę wymienić i krótko opisać przykłady
dwóch ważnych dla JST procesów konsultacji. (odpowiedź na maksymalnie 4 zdania)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Jakie wyzwania widzą Państwo dla kształtowania przestrzeni publicznej w kontekście
starzenia się społeczeństwa w swojej gminie? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Miejsce na dodatkowe istotne dla zgłoszenia informacje.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Deklarujemy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem Konkursu i przyjmujemy jego
postanowienia do stosowania. Wyrażamy chęć Partnerskiej współpracy w ramach Projektu
„ZOOM na rady Seniorów.”
Data……………..
Podpisy osób zgłaszających udział w Konkursie:
Przedstawiciel JST
Przewodniczący Rady Seniorów
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards