Formularz Zgłoszenia - Zoom na rady seniorów
advertisement
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W KONKURSIE „ZOOM na rady seniorów” (wypełniony formularz należy przesłać pocztą tradycyjną i elektronicznie do dnia 31 maja 2014 r. Formularz można pobrać na stronie www.zoomnaradyseniorow.pl) Część I Dane adresowo-kontaktowe jednostki samorządu terytorialnego i rady seniorów – tworzących Partnerstwo 1. Jednostka Samorządu Terytorialnego: Nazwa: ……………………………………………………………………………………………. Adres:…………..…………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko osoby do kontaktu:……………………………………………………………… Funkcja/ stanowisko:………………………………………………………………………………. Telefon: ..…………………………………………………………………………………………… Email: ….…………………………………………………………………………………………… 2. Rada Seniorów: Nazwa: ……...……………………………………………………………………………………… Data powstania Rady Seniorów:….……………………………………………………………… Adres:……………………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko osoby do kontaktu:……………………………………………………………… Funkcja/ stanowisko:………………………………………………………………………………. Telefon: ..…………………………………………………………………………………………… Email (jeśli istnieje): ..……………………………………………………………………………... Cześć II Dane dotyczące inwestycji wskazanej przez JST do konsultacji społecznych w ramach Projektu „ZOOM na rady seniorów” 1. Proszę podać dokładny adres inwestycji. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Proszę krótko opisać charakter inwestycji. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. Proszę przedstawić na jakim etapie jest inwestycja? Na kiedy planowana jest jej realizacja? …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………............................. 4. Czy inwestycja wpisana jest do dokumentów strategicznych JST? Jeśli tak, to do jakiego dokumentu, na jakie lata? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. Jakie funkcje pełni obecnie przestrzeń publiczna (objęta inwestycją), a jakie ma pełnić (dotyczy projektów modernizacyjnych)? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6. Partnerzy współdziałający w planowanej inwestycji, o ile występują (partnerzy zewnętrzni lub instytucja zarządzająca): 1.……….………………………………………………………………………………………....……… 2………………………………………………………………………………………………………….. 3………………..………………………………………………………………………………………… Prosimy o załączenie zdjęć inwestycji. Cześć III A - Wypełnia Rada Seniorów: 1. Dlaczego chcą Państwo wziąć udział w Konkursie? Jakie mają Państwo oczekiwania odnośnie współpracy z nami? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. W jaki sposób wiedza i umiejętności zdobyte dzięki udziałowi w Konkursie „ZOOM na rady seniorów” mogą przyczynić się do zwiększenia efektywności działań Rady Seniorów i poprawy jakości życia starszych mieszkańców ? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. Proszę wymienić inicjatywy/ podjęte działania, które uważają Państwo za największy sukces Rady Seniorów. (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. Proszę wymienić najważniejsze trudności, z którymi Rada Seniorów musiała się zmierzyć. Jak sobie Państwo poradzili z tymi przeszkodami? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. Proszę podać najważniejszych partnerów, sojuszników, grupy mieszkańców z którymi Rada Seniorów współpracuje w realizacji swoich zadań. Czego dotyczy ta współpraca? (odpowiedź na maksymalnie 7 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6. Czy Rada Seniorów zajmowała się dotychczas problematyką przestrzeni publicznej ? Jeśli tak, proszę opisać, w jaki sposób i w jakim zakresie? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 7. Jak oceniają Państwo przestrzeń publiczną w swojej miejscowości pod względem dostosowania do potrzeb osób starszych? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… B- Wypełnia Jednostka Samorządu Terytorialnego: 1. Dlaczego chcą Państwo wziąć udział w Konkursie? Jakie mają Państwo oczekiwania odnośnie współpracy z nami? (odpowiedź na maksymalnie 5-7 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. W jaki sposób wiedza i umiejętności zdobyte dzięki udziałowi w Konkursie „ZOOM na rady seniorów” mogą przyczynić się do wzmocnienia współpracy JST z osobami starszymi? W jakim zakresie udział w konkursie wpisuje się w szerszą strategię działań JST wobec osób starszych? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. W jaki sposób i w jakich obszarach współpracują Państwo z osobami starszymi? Jakie najważniejsze działania podejmowała JST na rzecz promowania solidarności międzypokoleniowej i tworzenia warunków do aktywności społecznej i obywatelskiej osób starszych? (odpowiedź na maksymalnie 7 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. Czy posiadają Państwo doświadczenie w angażowaniu osób starszych w procesy konsultacji społecznych? Jeśli tak, proszę wymienić tematy konsultacji społecznych i wskazać, czego nauczyli się Państwo na temat współpracy ze starszymi mieszkańcami przy takich działaniach (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań). …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. Czy posiadają Państwo doświadczenie w przeprowadzaniu konsultacji społecznych dotyczących przestrzeni publicznej? Jeśli tak, proszę wymienić i krótko opisać przykłady dwóch ważnych dla JST procesów konsultacji. (odpowiedź na maksymalnie 4 zdania) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6. Jakie wyzwania widzą Państwo dla kształtowania przestrzeni publicznej w kontekście starzenia się społeczeństwa w swojej gminie? (odpowiedź na maksymalnie 5 zdań) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Miejsce na dodatkowe istotne dla zgłoszenia informacje. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Deklarujemy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem Konkursu i przyjmujemy jego postanowienia do stosowania. Wyrażamy chęć Partnerskiej współpracy w ramach Projektu „ZOOM na rady Seniorów.” Data…………….. Podpisy osób zgłaszających udział w Konkursie: Przedstawiciel JST Przewodniczący Rady Seniorów
