Zasady żywienia kobiet ciężarnych i karmiących piersią
advertisement
Nowe podejście dotyczące suplementacji diety kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Elżbieta Banaś, dietetyk kliniczny Specjalista z kilkunastoletnim doświadczeniem, autorka i współautorka publikacji w czasopismach naukowych i popularnonaukowych. Na co dzień w swojej praktyce klinicznej zajmuje się oceną stanu odżywienia i sposobu żywienia pacjentów oraz upowszechnianiem wiedzy w zakresie zasad prawidłowego żywienia i suplementacji zarówno w środowisku medycznym jak też podczas konsultacji i udzielanych porad pacjentom. Wstęp Ciąża i karmienie piersią to okres wzmożonego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Podstawową rolę w zapewnieniu prawidłowego rozwoju dziecka, jak i zdrowia kobiety, pełni właściwe odżywianie się kobiet zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w okresie w ciąży, a następnie podczas karmienia piersią. Odpowiednie uzupełnianie zwyczajowo przyjmowanej diety składnikami odżywczymi wpływa na prawidłowy przebieg ciąży, rozwój płodu i niemowlęcia, a także zdrowie kobiety. Podczas stosowania preparatów wieloskładnikowych istnieje ryzyko nadmiernej podaży składników lub wystąpienia niekorzystnych wzajemnych interakcji. Z tego względu w przypadku suplementacji nie należy kierować się zasadą im więcej tym lepiej. Przede wszystkim należy mieć na uwadze aktualne zalecenia dotyczące suplementacji poszczególnymi składnikami, które zostały potwierdzone badaniami naukowymi lub została stwierdzona nieadekwatna do potrzeb podaż. Pomimo niewątpliwych zalet suplementacji w okresie prenatalnym i podczas laktacji należy zawsze umacniać przekonanie, że suplementy diety są niezwykle cennym, ale jedynie uzupełnieniem właściwie skomponowanej diety i nie powinny stanowić substytutu prawidłowo zbilansowanych posiłków. Zaleca się, aby uzupełnianie diety podlegało indywidualnemu dostosowaniu do stanu zdrowia kobiety i jej nawyków żywieniowych oraz było nadzorowane przez lekarza lub dietetyka. Przeciwwskazaniem do stosowania suplementacji multiwitaminowej jest hiperwitaminoza A i D, zatrzymanie elektrolitów, niewydolność nerek, hiperkalcemia oraz zaburzenia gospodarki żelaza (hemochromatoza, hemosyderoza). Kwasy tłuszczowe Kwasy tłuszczowe odgrywają istotną rolę w żywieniu człowieka i zachowaniu zdrowia oraz mogą mieć wpływ na czas trwania ciąży, masę ciała płodu, jego rozwój psychomotoryczny, rozwój układu nerwowego i siatkówki oka [1] jak również mogą wpływać na obniżenie ryzyka wystąpienia depresji poporodowej u kobiet. Przy czym to kwas DHA a nie jego prekursory, jest transportowany przez ludzkie łożysko do płodu, co jest uzależnione od zawartości DHA w diecie matki. Gromadzenie DHA w obrębie ośrodkowego układu nerwowego jest najwyższe po 20 tyg. ciąży i trwa aż do 4 roku życia dziecka. Zarówno wcześniaki jak i niemowlęta urodzone o czasie są w stanie syntetyzować kwas DHA z kwasu ALA, jednak w niewystarczających ilościach, zatem zwiększona ilość nasion i olejów bogatych w ALA w diecie matki może wspierać syntezę DHA u dziecka. Do podstawowych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 zalicza się kwas alfa-linolenowy (ALA), którego źródłem są pokarmy roślinne (tj. siemię lniane, orzechy włoskie, tofu, zielone liściaste warzywa) oraz jego pochodne: kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA), których głównym źródłem są ryby morskie, owoce morza, glony i inne wodorosty. Kwas dokozaheksaenowy jest składnikiem fosfolipidowych błon komórkowych zlokalizowanych w mózgu oraz siatkówce oka. Kawas eikozapentaenowy wpływa na obniżenie odpowiedzi zapalnej oraz stanowi ochronę naczyń krwionośnych, poprawiając profil lipidowy krwi. W przeciętnej polskiej diecie praktycznie nie występuje niedobór ilościowy tłuszczu, natomiast mogą się pojawić niedobory jakościowe, szczególnie dotyczące niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) z rodziny omega–3. Badania przeprowadzone na populacji polskiej dowiodły, iż spożycie ryb w naszym kraju jest wyjątkowo niskie. Ogólnokrajowe Badanie Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ) dowiodło, iż spożycie ryb wśród kobiet 1 wynosiło średnio 15 g/dobę w porównaniu do 30 g zalecanego dziennego spożycia [2]. Współczesny sposób żywienia charakteryzuje się wysokim spożyciem nasyconych kwasów tłuszczowych oraz kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6 (n-6) przy jednocześnie niskiej podaży kwasów omega-3 (n-3), co może prowadzić do rozwoju wielu chorób, z uwagi na prozapalne działanie kwasów n-6. Szacuje się, że stosunek n-6:n-3 w typowej zachodniej diecie wynosi około 20:1, podczas gdy optymalny ich stosunek powinien wynosić 5:1. Z uwagi na to, celowym jest stosowanie wysokiej jakości suplementów diety zawierających kwasy omega-3. Synteza kwasów tłuszczowych EPA i DHA w organizmie jest niewystarczająca, szczególnie w okresie rozwoju płodu, u niemowląt oraz u małych dzieci. W ciąży następuje zmniejszenie procentowej zawartości DHA w surowicy matki, co może skutkować nawet wyczerpaniem jego zapasów [3]. Mając na względzie niedostateczną podaż DHA z dietą, istnieje konieczność ich suplementacji, chociaż odpowiednia dawka i proporcje kwasów tłuszczowych od lat są przedmiotem kontrowersji wśród specjalistów. Zalecane spożycie ryb jako źródło kwasów tłuszczowych EPA i DHA wynosi 200 g tygodniowo (2 typowe porcje). Ze względu na ryzyko zanieczyszczenia niektórych gatunków ryb morskich dioksynami oraz metalami ciężkimi zasadnym wydaje się zwrócenie szczególnej uwagi na rodzaj spożywanych ryb przez kobiety planujące ciążę, ciężarne, karmiące piersią oraz małe dzieci. Należy wybierać ryby z akwenów naturalnych aniżeli z hodowlanych. Szczególnemu ograniczeniu w wymienionych grupach populacji powinny ulegać ryby drapieżne. Nie zaleca się spożywania przez kobiety ciężarne i karmiące piersią takich gatunków ryb morskich jak miecznik, makrela królewska czy płytecznik i ograniczenie spożycia łososia i tuńczyka do 1 porcji w tygodniu [4,5,6]. W okresie szybkiego wzrostu i zwiększonego zapotrzebowania w okresie ciąży, laktacji jak i podczas rozwoju młodego organizmu, synteza kwasów EPA i DHA w organizmie jest niewystarczająca dla zaspokojenia potrzeb. Zdolność konwersji kwasu ALA do DHA jest ograniczona i zróżnicowana. Warto nadmienić, iż suplementy diety zawierające w swoim składzie kwas ALA lub EPA nie wpływają znacząco na stężenie DHA we krwi oraz mleku matki. Jedynie dostarczanie gotowego DHA wpływa na zwiększenie jego stężenia w organizmie [7]. Ze względu na niskie spożycie ryb, które są głównym źródłem kwasu EPA oraz DHA oraz z racji tego, że konwersja ALA do kwasów EPA i DHA jest w organizmie ludzkim znacznie ograniczona, Grupy Ekspertów wskazują na konieczność suplementacji kwasów omega-3 kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Polskie Towarzystwo Pediatryczne (PTP) zaleca łączne spożycie 1,0 do 1,5 g kwasów z rodziny n-3 dziennie [4]. Rekomendacja Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) z 2011 roku wskazuje, iż dla zapewnienia prawidłowych zasobów DHA w organizmie matki oraz jego dystrybucji do płodu, kobiety ciężarne powinny dostarczyć wraz z dietą 200-300 mg DHA [8]. Nowsze rekomendacje ekspertów [9, 35], w tym PTG z 2014 roku, zalecają z kolei - w przypadku niskiego spożycia ryb suplementację 400-600 mg DHA dziennie od pierwszego miesiąca ciąży. Natomiast kobiety o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego powinny przyjmować 1000 mg DHA dziennie [10, 35]. Zalecenia te są zbieżne z Zaleceniami Ekspertów Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP) w 2010 roku [11] wskazujące na potrzebę suplementacji kobiet ciężarnych kwasem DHA w ilości 200 mg/dobę dodatkowo do zalecanego dziennego spożycia dla całej populacji. W przypadku niewystarczającego spożycia ryb należy uwzględnić wyższą dawkę 400 – 600 mg DHA/dobę, przy czym wykazano bezpieczeństwo znacznie wyższych dawek suplementacyjnych – nawet 1 g DHA dziennie [10, 35]. Z uwagi na udokumentowany wpływ odpowiedniej podaży DHA na rozwój umysłowy dziecka już od pierwszych dni po urodzeniu, kobieta karmiąca powinna kontynuować suplementację DHA – w tej samej dawce 600 mg – aby zapewnić prawidłową jego zawartość w pokarmie [9,10,11, 35]. Istotnym aspektem dotyczącym suplementacji kwasów tłuszczowych jest bezpieczeństwo ich stosowania. W przypadku trudności z dostarczeniem odpowiednich ilości tego składnika, zaleca się wykorzystanie suplementów diety o odpowiedniej jakości pod kątem zanieczyszczeń metalami ciężkimi oraz o kontrolowanej zawartości EPA i DHA [10]. Grupy Ekspertów wskazują na potrzebę suplementacji czystym DHA bądź olejami rybnymi i/lub olejami z wątroby ryb, jako metodę zwiększenia spożycia kwasów omega-3. Źródłem kwasów tłuszczowych z rodziny omega3 mogą być glony morskie lub tran. Olej rybi otrzymywany z różnych gatunków ryb może charakteryzować się odmiennym składem tłuszczowym jak i bezpieczeństwem pod kątem zanieczyszczeń. Warto nadmienić, iż obecnie producenci posiadają zaawansowane procesy technologiczne eliminujące zagrożenie zanieczyszczeń oraz zapewniają bezpieczeństwo ich stosowania oraz standaryzację na zawartość witamin i kwasów tłuszczowych n-3. Dodatkowo, 2 aby zapewnić bezpieczeństwo suplementów zawierających oleje rybie, Komisja Kodeksu Żywnościowego FAO/WHO [12] zaproponowała opracowanie standardów dotyczących wymagań dla olejów rybich. Proponowany standard opisuje ich rodzaje ze względu na rodzinę, rodzaj ryb, źródło pochodzenia oraz sposób pozyskiwania. W omawianym dokumencie Eksperci wprowadzają wymagania dotyczące zakresu zawartości EPA oraz DHA, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A i D, dopuszczonych substancji dodatkowych, a także inne wymagania dotyczące jakości oraz bezpieczeństwa biologicznego. Proponowany standard postępowania tworzy podstawy do oceny jakości i bezpieczeństwa olejów rybich wykorzystywanych do produkcji żywności, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego jak i suplementów diety. Składniki Mineralne i Witaminy Racjonalna i urozmaicona dieta powinna dostarczyć przyszłej matce wszystkich witamin i składników mineralnych niezbędnych do prawidłowego rozwoju dziecka oraz dla utrzymania prawidłowego stanu zdrowia oraz stanu odżywienia matki. Uwzględniając jednak fakt, iż zapotrzebowanie na składniki odżywcze w okresie ciąży i karmienia znacznie wzrasta, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG 2014) uznaje za zasadne stosowanie w II i III trymestrze ciąży preparatów zawierających: żelazo, jod i magnez [35]. Liczne badania naukowe wykazały, że suplementacja witamin w całym okresie prenatalnym może zmniejszać ryzyko przedwczesnego porodu, urodzenia dziecka o mniejszej masie urodzeniowej oraz wad wrodzonych. Szczególnie istotne wydaje się to wśród osób z grup ryzyka, w których mogą występować niedobory żywieniowe, a zaliczane do nich są młode kobiety ciężarne z licznymi ciążami następującymi po sobie w krótkich odstępach czasu, ciężarne wywodzące się z niekorzystnych środowisk socjoekonomicznych, ciężarne z przewlekłymi schorzeniami, które powodują ograniczenie wchłaniania, ciężarne z niedoborem masy ciała i niedostateczną podażą substancji odżywczych z dietą oraz kobiety ciężarne stosujące specyficzne diety (wegetarianki, weganki) [13]. Dodatkowo, dostępne dane epidemiologiczne popierają hipotezę dotyczącą programowania żywieniowego już od początków życia płodowego. Zarówno nadmiar jak i niedobór składników odżywczych może zwiększać ryzyko chorób w późniejszym okresie życia człowieka. Produkcja mleka kobiecego o odpowiedniej zawartości składników mineralnych oraz witamin odbywa się nawet wtedy, kiedy stosowana dieta jest niedoborowa pod względem zawartości energii jak i składników odżywczych. Sytuacja ta odbywa się jednak kosztem zapasów żywieniowych matki zgromadzonych przed ciążą jak i w trakcie ciąży. Jest to szczególnie widoczne w przypadku składnika, jakim jest wapń. Niska podaż tego składnika w diecie matki nie ma wpływu na jego zawartość w mleku, natomiast może negatywnie wpłynąć na gęstość mineralną kości matki. W przypadku długotrwałych niedoborów w diecie matki, zawartość witamin B6, B12, A, oraz D w mleku może być obniżona. Poniżej omówione zostały te składniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę w okresie ciąży i karmienia piersią. Kwas foliowy Ze względu na duże ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu, w okresie prekoncepcyjnym u kobiet zaleca się suplementację kwasem foliowym, którego efekt profilaktyczny jest doskonale udowodniony naukowo. Kwas foliowy jest niezbędnym koenzymem metabolizmu kwasów nukleinowych, bierze udział w procesach krwiotwórczych oraz w procesie kształtowania cewy nerwowej w okresie życia płodowego. W czasie ciąży zapotrzebowanie na kwas foliowy wzrasta ze względu na rozwój płodu. Niedostateczne spożycie kwasu foliowego w tym okresie może przyczyniać się do rozwoju wad cewy nerwowej lub rozszczepu kręgosłupa u dziecka, zwiększa też ryzyko spontanicznych aborcji i przedwczesnego odklejenia łożyska, jak również wystąpienia niedokrwistości megaloblastycznej matki. Według Znowelizowanych Norm Żywienia Człowieka Instytutu Żywności i Żywienia, kobiety w ciąży powinny spożywać 600 µg kwasu foliowego dzienne [14]. Badania sugerują, że dzienne spożycie folianów z diety przez kobiety ciężarne w Polsce wynosi jedynie około 200 µg [15]. Dlatego też, oprócz edukacji ciężarnych w kwestii regularnego spożywania najbogatszych źródeł tej witaminy – zielonych warzyw liściastych oraz roślin strączkowych, zaleca się suplementację kwasu foliowego w okresie co najmniej 6-ciu tygodni 3 przed planowanym zajściem w ciążę oraz w trakcie ciąży w wysokości 400 µg dziennie [8,16]. Przeprowadzone badania dowodzą, iż suplementacja 400 µg syntetycznego kwasu foliowego u kobiet w okresie prekoncepcyjnym oraz w tracie ciąży zapobiega wadom rozwojowym u dzieci [17]. Ponadto wykazano wpływ kwasu foliowego na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego [18]. Wykazano również, że suplementacja tej witaminy skuteczniej niż źródła dietetyczne, podwyższa stężenie folianów w erytrocytach, co jest szczególnie korzystne w przypadkach nieplanowej ciąży. Witamina D Niedobory witaminy D u kobiet ciężarnych dotyczą 5-50 % białej populacji kobiet w Stanach Zjednoczonych [19,20] oraz w wielu innych krajach [21]. Niedostateczna podaż witaminy D może zwiększać ryzyko stanu przedrzucawkowego [22,23], cukrzycy ciążowej, jak również negatywnie wpłynąć na stan zdrowia kośćca matki i dziecka. Amerykańska i polska norma spożycia witaminy D wynosi 5 µg (200 j.m.) dziennie, tyle samo ile w okresie przed ciążą. Badania wykazują jednak, że niedobory tej witaminy u kobiet ciężarnych są rozpowszechnione i wynoszą od 5-50 % [19,20], a dawka 10 µg (400 j.m.) okazała się niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zapasów u matki [24]. Wynika to w dużej mierze z krótkiego okresu ekspozycji na światło słoneczne w naszym obszarze geograficznym. Według rekomendacji Zespołu Ekspertów z 2013 roku dotyczącej dawkowania witaminy D, kobiety planujące ciążę powinny rozpocząć lub utrzymać suplementację witaminą D zgodnie z wytycznymi dla osób dorosłych (800 -2000 j.m, w zależności od masy ciała oraz pory roku). Suplementacja dawką 1500 – 2000 j.m. (37,5-50 µg) powinna być rozpoczęta nie później niż od drugiego trymestru ciąży, natomiast najlepiej ją wdrożyć wkrótce po potwierdzeniu ciąży. PTG w swoich rekomendacja z 2014 r. zaleca dawkę 2000 j.m. przez cały okres prekoncepcyjny, okres ciąży i karmienia piersią. Eksperci zaznaczają, iż jeśli to możliwe, należy regularnie wykonywać oznaczenia stężenia witaminy D w surowicy, a dawkę suplementacyjną ustalać indywidualnie. Celem suplementacji jest utrzymanie stężenia 25(OH)D3 na poziomie 30-50 ng/ml [25]. Żelazo W czasie ciąży zapotrzebowanie na żelazo z dietą wzrasta o 50% - z 18 do 27 mg na dobę [14,26]. Jest to uwarunkowane większą objętością krwi u kobiety ciężarnej oraz potrzebami rozwijającego się płodu. Organizm kobiety ciężarnej próbuje zrealizować zwiększone zapotrzebowanie na ten składnik poprzez zwiększenie stopnia jego absorpcji z pożywienia, jednak może się to okazać niewystarczające. Zalecenia dotyczące suplementacji żelazem są zatem zależne od ryzyka wystąpienia niedokrwistości (również ryzyka w danej populacji) oraz od tego czy została zdiagnozowana niedokrwistość u danej kobiety. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (2014) zaleca, aby od pierwszej wizyty potwierdzającej ciążę, wdrożyć suplementację żelaza w dawce 26-27 mg dziennie, a w przypadku stwierdzenia niedokrwistości – 60-120 mg/dobę [8, 35]. W krajach gdzie anemia jest przewlekłym problemem zdrowia publicznego WHO (2012) zaleca powszechną suplementację kobiet w ciąży dawką 60 mg żelaza/dobę [27]. W przypadku zdiagnozowanej anemii stosuje się dawkę leczniczą 120 mg żelaza/dobę, do czasu wyrównania niedoborów i poprawy parametrów morfotycznych krwi [27]. Raport WHO z roku 2005 wskazuje, iż w Polsce stopień zagrożenia niedokrwistością wśród kobiet jest łagodny, a wśród populacji kobiet ciężarnych, umiarkowany [28]. W związku z tym wydaje się, że w warunkach polskich, niższe dawki żelaza są bardziej wskazane w suplementach diety dla szerokiego grona kobiet w ciąży. W przypadku stwierdzenia niedokrwistości nie stosuje się dawek suplementacyjnych, lecz indywidualnie dobraną dawkę leczniczą. Uzupełnianie niedoboru żelaza w organizmie uzależnione jest od ilości białek nośnikowych, stąd zalecana jest raczej długotrwała suplementacja niskimi dawkami niż jej maksymalizacja. Dodatkowo, stosowanie wysokich dawek 4 żelaza z preparatów multiwitaminowych wraz mikroelementami wpływa na pogorszenie wchłaniania żelaza, co daje odwrotny efekt do zamierzonego. W okresie laktacji zapotrzebowanie na żelazo zmniejsza się do ok 10 mg /dzień [9]. Jednak w przypadku wystąpienia konieczności podaży preparatu żelaza niektórym kobietom zaleca się jego kontynuację w indywidualnie dobranej dawce w celu uzupełnienia matczynych zapasów, które zostały wyczerpane w trakcie trwania ciąży i porodu. Jod Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wchodzi w skład hormonów tarczycy, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu oraz są istotne podczas okresu rozwoju mózgu i układu nerwowego płodu oraz w późniejszych latach życia dziecka [21]. Niedobór jodu podczas ciąży oraz niedoczynność tarczycy mają negatywny wpływ na wczesny rozwój mózgu i układu nerwowego, co może prowadzić do ich uszkodzenia. Niedobór jodu w ciąży jest jedną z przyczyn opóźnienia umysłowego dzieci. Skutki niedoboru zależą od okresu jego wystąpienia oraz stopnia niedoczynności tarczycy. Niedostateczna podaż jodu zwiększa ponadto ryzyko wystąpienia spontanicznych poronień, przyczynia się do urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową, a także zwiększa okołoporodową umieralność noworodków [29]. W czasie ciąży zapotrzebowanie na jod wzrasta, ze względu na jego zwiększone wydalanie nerkowe, wzrost wychwytu jodu przez kompleks łożysko-płód oraz wyższą produkcję hormonów tarczycy. Zalecane spożycie dla kobiet przed okresem ciąży wynosi 150 µg/dobę, natomiast u kobiet ciężarnych i karmiących odpowiednio 220 µg i 290 µg jodu dziennie [14,26]. W polskich warunkach, najistotniejszy wpływ na zawartość jodu w żywności ma jego koncentracja w glebie i wodzie, a ta jest niska w większości rejonów kraju. W 1996 r. w celu zwiększenia spożycia jodu w Polsce wprowadzono obowiązek jodowania soli kuchennej. Realizacja zapotrzebowania okazuje się jednak nadal trudna, choćby ze względu na zalecane ograniczanie spożycia soli kuchennej. Dlatego też, Polska Komisja Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu zaleca dodatkowe podawanie każdej kobiecie w ciąży i w okresie karmienia piersią 100-150 µg jodu na dobę pod postacią suplementów diety. PTG w rekomendacji z 2014 roku zwiększa zalecaną dawkę suplementacji preparatami jodku potasu do 200 µg jodu dla całej populacji kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią [35]. W krajach, w których nie wdrożono skutecznych programów jodowania produktów spożywczych [30], kobiety karmiące powinny otrzymywać codzienną dawkę jodu w ilości ok. 290 μg/dobę [9]. Ponadto ryzyko wystąpienia niedoborów jodu występuje również okresie karmienia piersią ze względu na zapotrzebowanie dziecka na jod na poziomie 7 µg/kg m.c. W okresie karmienia piersią zaleca się suplementację tego składnika, ze względu na całkowitą zależność niemowlęcia od jodu przyjmowanego z mlekiem matki, który wspomaga tworzenie hormonów tarczycy u dziecka [21]. Wapń Absorpcja wapnia zwiększa się dwukrotnie w ciąży, co wspomaga realizację wysokiego zapotrzebowania ciężarnej na ten pierwiastek, szczególnie w ostatnim trymestrze, kiedy to ponad 300 mg dziennie wapnia jest przekazywane do płodu. Dostateczna podaż wapnia ma na celu nie tylko zapewnienie materiału do budowy kośćca dziecka, ale również ochronę kości matki, co ma duże znaczenie w profilaktyce osteoporozy. Badania wykazują, że spożycie wapnia przez kobiety ciężarne w Polsce jest niewystarczające i według niektórych badań stanowi jedynie 5060% dziennej normy [31]. W związku z tym należy zadbać, aby w codziennej diecie występowały produkty bogate w wapń takie jak nabiał o obniżonej zawartości tłuszczu, warzywa kapustne, rośliny strączkowe, migdały, sezam, figi suszone, czy fortyfikowane wapniem mleko sojowe. Kobiety nie spożywające dostatecznej ilości wapnia z dietą powinny rozważyć jego suplementację. Zapotrzebowanie na wapń dla kobiet ciężarnych i karmiących wynosi 1000 – 1300 mg/dobę [14]. Suplementacja wapniem kobiet w okresie laktacji jest konieczna jedynie w przypadku kobiet, które nie przyjmują wystarczającej ilości tego pierwiastka z dietą [9]. Aktualnie brak jest zaleceń dotyczących 5 rutynowej suplementacji wapniem kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Suplementacja tym składnikiem powinna być poprzedzona dokładną analizą dietetyczną. Magnez Magnez jest składnikiem mineralnym, który reguluje przewodnictwo nerwowo – mięśniowe oraz podwyższa próg pobudliwości, poprzez obniżenie kurczliwości mięśni poprzecznie prążkowanych i gładkich. Ponadto magnez wpływa również na gęstość mineralną kości m.in. uczestnicząc w lepszych wykorzystaniu i przyswajaniu wapnia. Niedobory magnezu mogą manifestować się zaburzeniami w przewodnictwie nerwowo – mięśniowym, a tym samym prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Przedłużający się niedobór magnezu w ciąży może prowadzić do stanu przedrzucawkowego, urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową czy porodu przedwczesnego. Dobowe zapotrzebowanie kobiety w ciąży wrasta z ok 310 mg do 400 mg/dobę [14]. W przypadku stwierdzenia niedoborów pokarmowych magnezu zaleca się jego suplementację w dawce doustnej wahającej się od 200 do 1000 mg magnezu/dobę [8, 35]. Podsumowanie Dostarczanie odpowiedniej ilości składników odżywczych w okresie ciąży ma znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu, a po porodzie, prawidłowego rozwoju fizycznego, psychicznego oraz zachowania zdrowia dziecka w późniejszym okresie życia. Ze względu na wzrost zapotrzebowania na niektóre składniki pokarmowe w okresie ciąży i karmienia piersią, istnieje ryzyko niewystarczającej podaży, której sama dieta nie jest w stanie zrealizować. Obecnie na podstawie danych naukowych stwierdzono konieczność suplementacji diety kobiet w ciąży kwasem foliowym, kwasami tłuszczowymi z rodziny omega-3, witaminą D, żelazem oraz jodem. Zasadność stosowania suplementacji kobiet w ciąży została określona w formie stanowisk i zaleceń ekspertów. W przypadku stwierdzenia niedoborów innych składników odżywczych zasadne staje się wprowadzenie indywidualnej/celowanej suplementacji w odpowiednich dawkach. Decyzja o suplementacji powinna być poprzedzona dokładnym wywiadem żywieniowym na podstawie, którego wykwalifikowany dietetyk oszacuje podaż poszczególnych składników z dietą a w konsekwencji zidentyfikuje ryzyko możliwych niedoborów. Należy mieć na uwadze, że niejednokrotnie dochodzi do sytuacji, w których poszczególne składniki wchodzące w skład suplementów diety mogą oddziaływać na siebie poprzez zwiększenie bądź zmniejszenie stopnia wchłaniania składników odżywczych. Przykładem mogą być badania przeprowadzone przez Cook’a i wsp., które wykazały, iż stosowanie suplementów diety zawierających w swoim składzie wapń i żelazo podawane podczas posiłku skutkowało zmniejszeniem stopnia wchłaniania żelaza o około 49 – 62 %. Fakt ten może przyczyniać się do niedostatecznej realizacji zalecanej normy spożycia żelaza, w przypadku równoczesnej suplementacji związkami wapnia [32]. Stwierdzono ponadto, iż przyjmowanie większych dawek żelaza prowadzi do zmniejszenia biodostępności cynku. Stosowanie preparatów żelaza może mieć również wpływ na gospodarkę miedzi w organizmie człowieka [33,34]. W związku z powyższym nie jest zalecane stosowanie preparatów multiwitaminowo - mineralnych, czyli takich, które zawierają w swoim składzie wiele składników odżywczych, z uwagi na ryzyko przedawkowania lub/i wystąpienia interakcji, a w konsekwencji obniżenie skuteczności suplementacji. W postępowaniu żywieniowym jak i suplementacyjnym u kobiet w ciąży należy kierować się dostępnymi zaleceniami naukowymi potwierdzającymi konieczność stosowania suplementacji poszczególnych składników odżywczych, ograniczając stosowanie preparatów multiwitaminowych. Należy podkreślić, że zarówno niedobory pokarmowe jak i nadmierne spożycie niektórych składników może być niekorzystne. Piśmiennictwo: 1. Helland IB, Smith L, Blomén B, Saarem K, Saugstad OD, Drevon CA. (2008) Effect of supplementing pregnant and lactating mothers with n-3 very-long-chain fatty acids on children's IQ and body mass index at 7 years of age. Pediatrics. 122(2):e472-9. 6 2. Sygnowska E., Waśkiewicz A., Głuszek J i wsp.: Spożycie produktów spożywczych przez dorosłą populację Polski. Wyniki programu WOBASZ, Kardiologia Polska, 2005; 63, supl. 4 3. Larque e., Gil-Sanchez A, Prieto-Sanchez MT i WSP.: Omega 3 fatty acids, gestation and pregnancy outcomes. Br J Nutr 2012; 107 (S7): 77-84 4. Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP) i Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (PTBnM) dotyczące przeciwdziałania stanom niedoborowym wielonienasyconych kwasów tłuszczowych Omega-3 w żywieniu kobiet w ciąży, niemowląt i dzieci w Polsce. (2007) Czynniki Ryzyka. 5. Opinion of the Scientific Panel on Contaminants In the Food Chain on a request from the Commission related to mercury and methylmercury in food (adopted on 24 February 2004) 6. Opinion of the CONTAM Panel related to the safety assessment of wild and farmed fish. Adopted on 22 June 2005 (Question No EFSA – Q – 2004 – 22) 7. Brenna JT, Salem N, Sinclair AJ I wsp.: α-Linolenic acid supplementation and conversion to n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids in humans. PLEFA 2009; 80: 85-91 8. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów podczas ciąży. Ginekol Pol. 2011, 82, 550 – 553. 9. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji, Standardy Medyczne / Pediatria 2013, T:10; 265 – 279 10. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania kwasów omega- 3 w położnictwie. Gin Pol, 2010, 81:467-469. 11. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3, Pediatr Pol 2010; 85 (6): 597-603 12. Proposed Draft Standard for Fish Oils. CX/FO 13/23/3. Codex Alimentarius Commission FAO/WHO. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Commettee on Fats and Oils. 2013 13. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (2005) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. www.podyplomie.pl/index.php?id=2888 14. Jarosz M. (2012) Normy Żywienia dla populacji polskiej – Nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2012 15. Hamułka J, Wawrzyniak A. (2005) Evaluation of selected vitamins and minerals intake in pregnant women. Rocz Panstw Zakl Hig. 56(3):245-51 16. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board (1998), Dietary reference intakes for dietary antioxidants and related compounds, Washington: National Academies Press. 17. Blencowe H., Cousens S., Modell B i wsp.: Folic acid to reduce neonatal mortaility from neural tube disorders. Int. J. Epidemiol 2010; 39(s1):110-121 18. Bukowski R., Malone FD., Porter FT i wsp.: Preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous Preterm birth: a cohort study. PLoS Med 2009; 6:e 1000061 19. Lee JM, et al. Vitamin D deficiency in a healthy group of mothers and newborn infants. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:42–4. 20. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. (2010) Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol. 2002(5):429.e1-9. 21. Morse NL: Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain development and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients. 2012; 4:799-840 22. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN i wsp.: Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Enocr Matab 2007; 92:3517-3522 23. Liu NQ, Hewison M: Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys 2011; 523:37-47 24. Charzewska J, et al. (2009) Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D –rok 2009. Standardy Medyczne/Pediatria 6: 875-879. 25. Płudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sokół D. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r., Standardy Medyczne/Pediatria, 2013, t. 10; 573-578 26. Dietary Institute of Medicine, Food and Nutrition Board (2006) Dietary reference intakes (DRI) for vitamins and minerals. Washington: National Academies Press. National Academy of Science 2006. 27. WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women, 2012 28. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO global database on anaemia / Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell. 29. Zimmermann MB: The role of iodine in human growth and development. Semin Cell Dev Biol 2011; 22: 645-652 30. Azizi F. Iodine nutrition in pregnancy and lactation in Iran. Public Health Nutrition 2007;10:1596-1599 7 31. Weker H, Strucińska M, Wiech M, Leibschang J. (2004) Ocena sposobu żywienia kobiet w okresie ciąży – suplementacja preparatami witaminowo-mineralnymi uzasadniona czy nie? Przegląd Lekarski 61, 7, 769-75. 32. Cook J. D., Dassenko S. A., Whittaker P.: Calcium supplementation: effect on iron absorption. Am. J. Clin. Nutr., 1991; 53, 106-111. 33. Sandstroem B.: Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br. J. Nutr., 2001; 85 (2): 181-185. 34. Lind T., Lonnerdal B., Stenlund H. i wsp.: A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: Interactions between iron and zinc. Am. J. Clin. Nutr., 2003; 77, 883-890 35. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 2014, 85, 395-399. 8
