Zasady żywienia kobiet ciężarnych i karmiących piersią
advertisement
Nowe podejście do suplementacji diety u kobiet ciężarnych i karmiących piersią Elżbieta Banaś, dietetyk kliniczny Specjalista z kilkunastoletnim doświadczeniem, autorka i współautorka publikacji w czasopismach naukowych i popularnonaukowych. Na co dzień w swojej praktyce klinicznej zajmuje się oceną stanu odżywienia i sposobu żywienia pacjentów oraz upowszechnianiem wiedzy w zakresie zasad prawidłowego żywienia i suplementacji zarówno w środowisku medycznym jak też podczas konsultacji i udzielanych porad pacjentom. Wstęp Ciąża i karmienie piersią to okres wzmożonego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Odpowiednie uzupełnianie zwyczajowo przyjmowanej diety składnikami odżywczymi wpływa na prawidłowy przebieg ciąży, rozwój płodu i niemowlęcia, a także zdrowie kobiety. Podczas stosowania preparatów wieloskładnikowych istnieje ryzyko nadmiernej podaży składników lub wystąpienia niekorzystnych wzajemnych interakcji. Z tego względu w przypadku suplementacji nie należy kierować się zasadą im więcej tym lepiej. Przede wszystkim należy mieć na uwadze aktualne zalecenia dotyczące suplementacji poszczególnymi składnikami, które zostały potwierdzone badaniami naukowymi lub została stwierdzona nieadekwatna do potrzeb podaż. Pomimo niewątpliwych zalet suplementacji w okresie prenatalnym i podczas laktacji należy zawsze umacniać przekonanie, że suplementy diety są niezwykle cennym, ale jedynie uzupełnieniem właściwie skomponowanej diety i nie powinny stanowić substytutu prawidłowo zbilansowanych posiłków. Zaleca się, aby uzupełnianie diety podlegało indywidualnemu dostosowaniu do stanu zdrowia kobiety i jej nawyków żywieniowych oraz było nadzorowane przez lekarza lub dietetyka. Przeciwwskazaniem do stosowania suplementacji multiwitaminowej jest hiperwitaminoza A i D, zatrzymanie elektrolitów, niewydolność nerek, hiperkalcemia oraz zaburzenia gospodarki żelaza (hemochromatoza, hemosyderoza). Kwasy tłuszczowe Kwasy tłuszczowe odgrywają istotną rolę w żywieniu człowieka i zachowaniu zdrowia oraz mogą mieć wpływ na czas trwania ciąży, masę ciała płodu, jego rozwój psychomotoryczny, rozwój układu nerwowego i siatkówki oka jak również mogą wpływać na obniżenie ryzyka wystąpienia depresji poporodowej u kobiet. Przy czym to kwas DHA a nie jego prekursory, jest transportowany przez ludzkie łożysko do płodu, co jest uzależnione od zawartości DHA w diecie matki. Gromadzenie DHA w obrębie ośrodkowego układu nerwowego jest najwyższe po 20 tyg. ciąży i trwa aż do 4 roku życia dziecka. Zarówno wcześniaki jak i niemowlęta urodzone o czasie są w stanie syntetyzować kwas DHA z kwasu ALA, jednak w niewystarczających ilościach, zatem zwiększona ilość nasion i olejów bogatych w ALA w diecie matki może wspierać syntezę DHA u dziecka. Do podstawowych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 zalicza się kwas alfa-linolenowy (ALA), którego źródłem są pokarmy roślinne (tj. siemię lniane, orzechy włoskie, tofu, zielone liściaste warzywa) oraz jego pochodne: kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA), których głównym źródłem są ryby morskie, owoce morza, glony i inne wodorosty. Kwas dokozaheksaenowy jest składnikiem fosfolipidowych błon komórkowych zlokalizowanych w mózgu oraz siatkówce oka. Kawas eikozapentaenowy wpływa na obniżenie odpowiedzi zapalnej oraz stanowi ochronę naczyń krwionośnych, poprawiając profil lipidowy krwi. Współczesny sposób żywienia charakteryzuje się wysokim spożyciem nasyconych kwasów tłuszczowych oraz kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6 przy jednocześnie niskiej podaży kwasów omega-3), co może prowadzić do rozwoju wielu chorób, z uwagi na prozapalne działanie kwasów „n-6”. Szacuje się, że stosunek n-6:n-3 w typowej zachodniej diecie wynosi około 20:1, podczas gdy optymalny ich stosunek powinien wynosić 5:1. Z uwagi na to, celowym jest stosowanie wysokiej jakości suplementów diety zawierających kwasy omega-3. Synteza kwasów tłuszczowych EPA i DHA w organizmie jest niewystarczająca, szczególnie w okresie rozwoju płodu, u niemowląt oraz u małych dzieci. W ciąży następuje zmniejszenie procentowej zawartości DHA w surowicy matki, co może skutkować nawet wyczerpaniem jego zapasów. Mając na względzie niedostateczną podaż DHA z dietą, istnieje konieczność ich suplementacji, chociaż odpowiednia dawka i proporcje kwasów tłuszczowych od lat są przedmiotem kontrowersji wśród specjalistów. Zalecane spożycie ryb jako źródło kwasów tłuszczowych EPA i DHA wynosi 200 g tygodniowo (2 typowe porcje). Ze względu na ryzyko zanieczyszczenia niektórych gatunków ryb morskich dioksynami oraz metalami ciężkimi zasadnym wydaje się zwrócenie szczególnej uwagi na rodzaj spożywanych ryb przez kobiety planujące ciążę, ciężarne, karmiące piersią oraz małe dzieci. Należy wybierać ryby z akwenów naturalnych aniżeli z hodowlanych. Nie zaleca się spożywania przez kobiety ciężarne i karmiące piersią takich gatunków ryb morskich jak miecznik, makrela królewska czy płytecznik i ograniczenie spożycia łososia i tuńczyka do 1 porcji w tygodniu. 1 Polskie Towarzystwo Pediatryczne (PTP) zaleca łączne spożycie 1,0 do 1,5 g kwasów z rodziny omega-3 dziennie. Rekomendacja Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) z 2014 roku wskazuje, iż dla zapewnienia prawidłowych zasobów DHA w organizmie matki oraz jego dystrybucji do płodu, w przypadku niskiego spożycia ryb zaleca się suplementację co najmniej 600 mg DHA dziennie od pierwszego miesiąca ciąży. Natomiast kobiety o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego powinny przyjmować 1000 mg DHA dziennie. Zalecenia te są zbieżne z Zaleceniami Ekspertów Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP) w 2010 roku, przy czym wykazano bezpieczeństwo dawek suplementacyjnych do 1 g DHA dziennie. Z uwagi na udokumentowany wpływ odpowiedniej podaży DHA na rozwój umysłowy dziecka już od pierwszych dni po urodzeniu, kobieta karmiąca powinna kontynuować suplementację DHA – w tej samej dawce 600 mg – aby zapewnić prawidłową jego zawartość w pokarmie. Istotnym aspektem dotyczącym suplementacji kwasów tłuszczowych jest bezpieczeństwo ich stosowania. W przypadku trudności z dostarczeniem odpowiednich ilości tego składnika, zaleca się wykorzystanie suplementów diety o odpowiedniej jakości pod kątem zanieczyszczeń metalami ciężkimi oraz o kontrolowanej zawartości EPA i DHA. Grupy Ekspertów wskazują na potrzebę suplementacji czystym DHA bądź olejami rybnymi i/lub olejami z wątroby ryb, jako metodę zwiększenia spożycia kwasów omega-3. Źródłem kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 mogą być glony morskie lub tran. Olej rybi otrzymywany z różnych gatunków ryb może charakteryzować się odmiennym składem tłuszczowym jak i bezpieczeństwem pod kątem zanieczyszczeń. Warto nadmienić, iż obecnie producenci posiadają zaawansowane procesy technologiczne eliminujące zagrożenie zanieczyszczeń oraz zapewniają bezpieczeństwo ich stosowania oraz standaryzację na zawartość witamin i kwasów tłuszczowych n-3. Składniki Mineralne i Witaminy Racjonalna i urozmaicona dieta powinna dostarczyć przyszłej matce wszystkich witamin i składników mineralnych niezbędnych do prawidłowego rozwoju dziecka oraz dla utrzymania prawidłowego stanu zdrowia oraz stanu odżywienia matki. Uwzględniając jednak fakt, iż zapotrzebowanie na składniki odżywcze w okresie ciąży i karmienia znacznie wzrasta, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG 2014) uznaje za zasadne stosowanie w II i III trymestrze ciąży preparatów zawierających między innymi: żelazo i jod a także magnez. Liczne badania naukowe wykazały, że suplementacja witamin w całym okresie prenatalnym może zmniejszać ryzyko przedwczesnego porodu, urodzenia dziecka o mniejszej masie urodzeniowej oraz wad wrodzonych. Szczególnie istotne wydaje się to wśród osób z grup ryzyka, w których mogą występować niedobory żywieniowe, a zaliczane do nich są młode kobiety ciężarne z licznymi ciążami następującymi po sobie w krótkich odstępach czasu, ciężarne wywodzące się z niekorzystnych środowisk socjoekonomicznych, ciężarne z przewlekłymi schorzeniami, które powodują ograniczenie wchłaniania, ciężarne z niedoborem masy ciała i niedostateczną podażą substancji odżywczych z dietą oraz kobiety ciężarne stosujące specyficzne diety (wegetarianki, weganki) . Jednakże zarówno nadmiar jak i niedobór składników odżywczych może zwiększać ryzyko chorób w późniejszym okresie życia człowieka. Produkcja mleka kobiecego o odpowiedniej zawartości składników mineralnych oraz witamin odbywa się nawet wtedy, kiedy stosowana dieta jest niedoborowa pod względem zawartości energii jak i składników odżywczych. Sytuacja ta odbywa się jednak kosztem zapasów żywieniowych matki zgromadzonych przed ciążą jak i w trakcie ciąży. Jest to szczególnie widoczne w przypadku składnika, jakim jest wapń. Niska podaż tego składnika w diecie matki nie ma wpływu na jego zawartość w mleku, natomiast może negatywnie wpłynąć na gęstość mineralną kości matki. W przypadku długotrwałych niedoborów w diecie matki, zawartość witamin B6, B12, A, oraz D w mleku może być obniżona. Poniżej omówione zostały te składniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę w okresie ciąży i karmienia piersią. Kwas foliowy Ze względu na duże ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu, w okresie prekoncepcyjnym u kobiet zaleca się suplementację kwasem foliowym, którego efekt profilaktyczny jest doskonale udowodniony naukowo. Kwas foliowy jest niezbędnym koenzymem metabolizmu kwasów nukleinowych, bierze udział w procesach krwiotwórczych oraz w procesie kształtowania cewy nerwowej w okresie życia płodowego. W czasie ciąży zapotrzebowanie na kwas foliowy wzrasta ze względu na rozwój płodu. Niedostateczne spożycie kwasu foliowego w tym okresie może przyczyniać się do rozwoju wad cewy nerwowej lub rozszczepu kręgosłupa u dziecka, zwiększa też ryzyko spontanicznych aborcji i przedwczesnego odklejenia łożyska, jak również wystąpienia niedokrwistości megaloblastycznej matki. Dlatego też, oprócz edukacji ciężarnych w kwestii regularnego spożywania najbogatszych źródeł tej witaminy – zielonych warzyw liściastych oraz roślin strączkowych, zaleca się suplementację kwasu foliowego w okresie co najmniej 6-ciu tygodni przed 2 planowanym zajściem w ciążę oraz w trakcie ciąży w wysokości 400 µg dziennie. Przeprowadzone badania dowodzą, iż suplementacja 400 µg syntetycznego kwasu foliowego u kobiet w okresie prekoncepcyjnym oraz w tracie ciąży zapobiega wadom rozwojowym u dzieci. Ponadto wykazano wpływ kwasu foliowego na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego. Witamina D Niedobory witaminy D u kobiet ciężarnych dotyczą nawet 50 % białej populacji kobiet w Stanach Zjednoczonych oraz w wielu innych krajach. Niedostateczna podaż witaminy D może zwiększać ryzyko stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, jak również negatywnie wpłynąć na stan zdrowia kośćca matki i dziecka. Zalecana dotąd dawka 10 µg (400 j.m.) okazała się niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zapasów u matki. Wynika to w dużej mierze z krótkiego okresu ekspozycji na światło słoneczne w naszym obszarze geograficznym. Według rekomendacji Zespołu Ekspertów z 2013 roku dotyczącej dawkowania witaminy D, kobiety planujące ciążę powinny rozpocząć lub utrzymać suplementację witaminą D zgodnie z wytycznymi dla osób dorosłych (800 -2000 j.m, w zależności od masy ciała oraz pory roku). Suplementacja dawką 1500 – 2000 j.m. powinna być rozpoczęta nie później niż od drugiego trymestru ciąży, natomiast najlepiej ją wdrożyć wkrótce po potwierdzeniu ciąży. Eksperci zaznaczają, iż jeśli to możliwe, należy regularnie wykonywać oznaczenia stężenia witaminy D w surowicy, a dawkę suplementacyjną ustalać indywidualnie. PTG w swoich rekomendacja z 2014 r. zaleca dawkę 2000 j.m. dziennie przez cały okres od planowania ciąży, poprzez ciążę i karmienie piersią. Żelazo W czasie ciąży zapotrzebowanie na żelazo z dietą wzrasta o 50% - z 18 do 27 mg na dobę. Jest to uwarunkowane większą objętością krwi u kobiety ciężarnej oraz potrzebami rozwijającego się płodu. Zalecenia dotyczące suplementacji żelazem są zatem zależne od ryzyka wystąpienia niedokrwistości (również ryzyka w danej populacji) oraz od tego czy została zdiagnozowana niedokrwistość u danej kobiety. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (2014) zaleca, aby od pierwszej wizyty potwierdzającej ciążę, wdrożyć suplementację żelaza w dawce 26-27 mg dziennie, a w przypadku stwierdzenia niedokrwistości – 60-120 mg/dobę [8, 35]. Uzupełnianie niedoboru żelaza w organizmie uzależnione jest od ilości białek nośnikowych, stąd zalecana jest raczej długotrwała suplementacja niskimi dawkami niż jej maksymalizacja. Dodatkowo, stosowanie wysokich dawek żelaza z preparatów multiwitaminowych wraz mikroelementami wpływa na pogorszenie wchłaniania żelaza, co daje odwrotny efekt do zamierzonego. W okresie laktacji zapotrzebowanie na żelazo zmniejsza się do ok 10 mg /dzień. Jednak w przypadku wystąpienia konieczności podaży preparatu żelaza niektórym kobietom zaleca się jego kontynuację w indywidualnie dobranej dawce w celu uzupełnienia matczynych zapasów, które zostały wyczerpane w trakcie trwania ciąży i porodu. Jod Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wchodzi w skład hormonów tarczycy, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu oraz są istotne podczas okresu rozwoju mózgu i układu nerwowego płodu oraz w późniejszych latach życia dziecka. Niedobór jodu podczas ciąży oraz niedoczynność tarczycy mają negatywny wpływ na wczesny rozwój mózgu i układu nerwowego, co może prowadzić do ich uszkodzenia. Niedobór jodu w ciąży jest jedną z przyczyn opóźnienia umysłowego dzieci. Skutki niedoboru zależą od okresu jego wystąpienia oraz stopnia niedoczynności tarczycy. Niedostateczna podaż jodu zwiększa ponadto ryzyko wystąpienia spontanicznych poronień, przyczynia się do urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową, a także zwiększa okołoporodową umieralność noworodków [29]. W czasie ciąży zapotrzebowanie na jod wzrasta, ze względu na jego zwiększone wydalanie nerkowe, wzrost wychwytu jodu przez kompleks łożysko-płód oraz wyższą produkcję hormonów tarczycy. Zalecane spożycie dla kobiet przed okresem ciąży wynosi 150 µg/dobę, natomiast u kobiet ciężarnych i karmiących odpowiednio 220 µg i 290 µg jodu dziennie. W polskich warunkach, najistotniejszy wpływ na zawartość jodu w żywności ma jego koncentracja w glebie i wodzie, a ta jest niska w większości rejonów kraju. W 1996 r. w celu zwiększenia spożycia jodu w Polsce wprowadzono obowiązek jodowania soli kuchennej. Realizacja zapotrzebowania okazuje się jednak nadal trudna, choćby ze względu na zalecane ograniczanie spożycia soli kuchennej. Dlatego też, Polska Komisja Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu zaleca dodatkowe podawanie każdej kobiecie w ciąży i w okresie karmienia piersią 100-150 µg jodu na dobę pod postacią suplementów diety. PTG w rekomendacji z 2014 roku podnosi zalecaną dawkę suplementacji dla całej populacji kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią do 200 µg jodu na dobę. 3 Ponadto ryzyko wystąpienia niedoborów jodu występuje również okresie karmienia piersią ze względu na zapotrzebowanie dziecka na jod na poziomie 7 µg/kg m.c. W okresie karmienia piersią zaleca się suplementację tego składnika, ze względu na całkowitą zależność niemowlęcia od jodu przyjmowanego z mlekiem matki, który wspomaga tworzenie hormonów tarczycy u dziecka. Magnez Magnez jest składnikiem mineralnym, który reguluje przewodnictwo nerwowo – mięśniowe oraz podwyższa próg pobudliwości, poprzez obniżenie kurczliwości mięśni poprzecznie prążkowanych i gładkich. Ponadto magnez wpływa również na gęstość mineralną kości m.in. uczestnicząc w lepszych wykorzystaniu i przyswajaniu wapnia. Niedobory magnezu mogą manifestować się zaburzeniami w przewodnictwie nerwowo – mięśniowym, a tym samym prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Przedłużający się niedobór magnezu w ciąży może prowadzić do stanu przedrzucawkowego, urodzenia dziecka z małą masą urodzeniową czy porodu przedwczesnego. Dobowe zapotrzebowanie kobiety w ciąży wrasta z ok 310 mg do 400 mg/dobę. W przypadku stwierdzenia niedoborów pokarmowych magnezu zaleca się jego suplementację w dawce doustnej wahającej się od 200 do 1000 mg magnezu/dobę. Podsumowanie Dostarczanie odpowiedniej ilości składników odżywczych w okresie ciąży ma znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu, a po porodzie, prawidłowego rozwoju fizycznego, psychicznego oraz zachowania zdrowia dziecka w późniejszym okresie życia. Ze względu na wzrost zapotrzebowania na niektóre składniki pokarmowe w okresie ciąży i karmienia piersią, istnieje ryzyko niewystarczającej podaży, której sama dieta nie jest w stanie zrealizować. Obecnie na podstawie danych naukowych stwierdzono konieczność suplementacji diety kobiet w ciąży kwasem foliowym, kwasami tłuszczowymi z rodziny omega-3, witaminą D, żelazem oraz jodem. Zasadność stosowania suplementacji kobiet w ciąży została określona w formie stanowisk i zaleceń ekspertów. W przypadku stwierdzenia niedoborów innych składników odżywczych zasadne staje się wprowadzenie indywidualnej/celowanej suplementacji w odpowiednich dawkach. Decyzja o suplementacji powinna być poprzedzona dokładnym wywiadem żywieniowym na podstawie, którego wykwalifikowany dietetyk oszacuje podaż poszczególnych składników z dietą a w konsekwencji zidentyfikuje ryzyko możliwych niedoborów. 4
