`Inny` pacjent `inna` terapia, dr Tomasz Głowik
advertisement
‘Inny’ pacjent ‘inna’ terapia, dr Tomasz Głowik Artykuł ukazał się w 1/2014 "Terapii uzależnienia i współuzależnienia". Artykuł zamieszczony na Forum WWW.efpsp.pl za zgodą Wydawnictwa. Kilka słów wstępu dla wszystkich Spotkanie z ‘innym’ klientem, który ‘wymyka się’ znanym metodom i technikom terapii skłania terapeutę do postawienia sobie wielu pytań odnośnie własnych metod pracy i wyuczonych koncepcji psychoterapeutycznych. Spotkanie autora tego artykułu z klientem uzależnionym skazanym na pobyt w izolacji penitencjarnej albo starszym, niepełnosprawnym i jednocześnie uzależnionym mieszkańcem Domu Pomocy Społecznej, czy też z takim, który ma deficyt słuchu i posługuje się tylko językiem migowym to wyzwanie, które pociąga za sobą bardzo wiele różnorodnych pytań dotyczących terapii uzależnień. Moglibyśmy jako terapeuci uzależnień powiedzieć: „Wy macie klienta, a my znamy metody i techniki pracy terapeutycznej, więc nie powinno być problemu.” Ale droga nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Wielu z nich, i tutaj z góry przepraszam za określenie, w badaniach jakościowych, a konkretnie w studiach przypadków, z których korzysta się przygotowując swoją pracę do egzaminu certyfikacyjnego na psychoterapeutę uzależnień, określa się mianem „przypadków odstających”. To te osoby, które nie pasują do przyjętej koncepcji teoretycznej jak i metodologicznej, tzn. że, aby je zrozumieć i pomóc im, trzeba przyjąć trochę albo zupełnie odmienny niż dotychczas stosowany paradygmat myślenia o problemie i pomaganiu. To właśnie ta sytuacja skłania do zastanowienia się i refleksji nad znanymi i stosowanymi powszechnie metodami pracy terapeutycznej. W spotkaniu z takimi klientami terapeuta poczuje bardzo wyraźnie zarówno swoje jak i klienta ograniczenia i deficyty. Dlatego też pytania o terapię uzależnień (i nie tylko) wobec tak specyficznej grupy, jaką są mieszkańcy DPS, to pytanie o możliwości i ograniczenia znanych narzędzi pracy terapeutycznej z jednej strony, ale to też pytanie o inne nowe terapeutyczne narzędzia, czyli metody i techniki pracy. To pytanie także o to, czy można pracować inaczej, niż uczyliśmy się tego i nadal uczymy jako terapeuci uzależnień. Jako autorzy1 programu mieliśmy od początku świadomość, że ‘nasi pacjenci’ nie zrozumieją psychologicznych mechanizmów uzależnienia, że pojęcie bezsilności i tożsamości alkoholowej wymaga określonych zdolności poznawczych i umiejętności wglądu, refleksyjności na głębszym poziomie i że wykracza to poza możliwości wielu/niektórych z 1 Autorami programu są Aleksandra Szołdra-Kobus oraz Tomasz Głowik nich. Dlatego też zrezygnowaliśmy z tego. W naszym programie dla osób z problemem alkoholowym, w tym dla osób uzależnionych nie ma takich obszarów pracy jak: • Budowanie tożsamości alkoholowej, • Praca nad konsekwencjami zażywania, • Psychologiczne mechanizmy uzależnienia, • Praca nad bezsilnością itp. Jest to zapewne sprzeniewierzenie się dotychczasowej praktyce terapeutycznej, ale ani nie widzimy takich możliwości, ani potrzeby pracy nad tymi obszarami. Przekonują nas do tego różne inne uznane koncepcje leczenia uzależnień, o których wprost lub nie wprost mówią: koncepcja poznawcza, trening konstruktywnych zachowań, ‘redukcja szkód w psychoterapii’ czy też w ostatnim czasie popularna/u nas Rozmowa/Wywiad Motywująca/y. 2 Przyjęliśmy też od samego początku w programie terapeutycznym dla mieszkańców DPS, że nie dzielimy ich na osoby uzależnione i nieuzależnione. Dlatego też program jest przeznaczony dla osób z szeroko rozumianym problemem alkoholowym. Mieliśmy świadomość deficytów, jakie mają związek z chorobą, niepełnosprawnością i starością i tego, że wyznaczają one pewną wyraźną granicę, której nie da się przekroczyć. Ale zgodnie z rogersowskim podejściem nie można zrobić z ‘Janka’ ‘Franka’. Osobowość i związane z nią możliwości i ograniczenia wyznaczają zakres zmiany. Podzielamy zdanie, że ważnym elementem terapii jest przejęcie odpowiedzialności za zmianę, chociaż w przypadku niektórych mieszkańców byłoby to bardzo trudne zadanie. Wobec nich pojawiło się za to bardzo ciekawe pytanie nawiązujące do warunkowania, oscylujące pomiędzy zewnętrzną kontrolą zachowań a nagrodą i zmianą ‘nawyku’ picia. Posłużę się przykładem. Pracownicy zauważyli, że mieszkaniec ‘szykuje się’ do picia, że doświadcza silnej chęci picia. Sam to sygnalizował, chociaż nie wprost. Cały czas chciał w coś grać, bo to go ratowało przed myśleniem o piciu. Zespół bardzo mocno go w tym wspierał, a pracownicy wiele godzin grali w jego ulubioną grę. Przez jakiś czas się udawało. I chociaż nie jest to historia, która kończy się happy endem, to zadziały się w niej dwie bardzo ważne rzeczy: mieszkaniec próbował się ratować, bo zauważył, że chce mu się pić (był to rezultat dotychczasowej terapii i rozmów o chęci picia), a zespół zauważył to samo i wspierał mieszkańca w jego radzeniu sobie, nie pozostawał obojętny i reagował. 2 Określenie Motivaitonal Interviewing znalazło w języku polskim przynajmniej 3 tłumaczenia. PTTM przyjęło nazwę Dialogu Motywującego. Jednak ze względu na istniejącą już koncepcję Dialogu Sokratejskiego autor preferuje nazwę Rozmowa (najchętniej) lub Wywiad Motywujący. To początki, pierwsze kroki w kształtowaniu motywacji i na drodze zdrowienia, do których trzeba wrócić i może nawet, pomimo zapicia, przedstawić w kategorii sukcesu, bo mieszkaniec w wyraźny sposób próbował się ratować. I tak zapewne będzie wyglądała terapia niektórych mieszkańców DPS-u. Będzie polegała na pracy ‘tu i teraz’, sięganiu do zasobów i umiejętności, wzmacnianiu przez to poczucia skuteczności, nagrodzie i wypracowaniu innych nawyków. Taka praca nie musi dziać się podczas sesji grupowych, ale może mieć miejsce w każdej chwili życia oddziału, dzięki kontaktowi z personelem i jego uważności. Trochę teorii dla zainteresowanych – teoretyczny model programu Problem picia osób starszych i niepełnosprawnych istnieje. Trudno jest jednak jednoznacznie ocenić, dlaczego nie poświęca się mu zbytniej uwagi. Wskazuje na to chociażby brak fachowej literatury w tym temacie w j. polskim, a przede wszystkim brak solidnych badań i ich powiązania z praktyką. W okresie starości i choroby pojawia się ‘wystarczająco’ wiele czynników, także o charakterze egzystencjalnym, które mogą prowadzić do problemów alkoholowych. Są to m. in.: - zakończenie aktywności zawodowej, - problemy z dostosowaniem się do nowej sytuacji, do nowego etapu życia, - poczucie nieprzydatności, - słabnące zdolności intelektualne i fizyczne, - poczucie samotności i wyizolowania ze społeczeństwa, - pustka i nuda, - różnorodne współwystępujące choroby i ich okresowa eskalacja, - słabnące więzi społeczne, - doświadczenie straty wielu cennych rzeczy, osób i wartości, np. samodzielności, a bycie zdanym na innych. Być może jednak najważniejszym czynnikiem ryzyka odpowiedzialnym za narastanie, a nie regresję problemu alkoholowego jest bardzo niewielka, mocno ograniczona liczba ofert pomocy/leczenia dla osób starszych uzależnionych lub jej całkowity brak. Według statystyk (pełniejszymi dysponuje Dyrektor DPS w Pleszewie na podstawie badań, jakie przeprowadził w województwie wielkopolskim), problem alkoholowy w grupie osób starszych ma ok. 2% do 4% z nich, natomiast w populacjach klinicznych procent ten wynosi od 5 do 30% ( P.L. Brennan, R.H. Moss 2000). Mieszkańcy DPS-ów to ze względu na wiek, liczne zaburzenia i choroby osoby, które można jednocześnie zaliczyć do obu tych grup. Ilość osób z problemem alkoholowym w DPS-ach wynosi od 5% do 20%. Średnia wieku mieszkańców, w zależności od domu, waha się natomiast pomiędzy 66 a 80 rokiem życia. Różnorodne zaburzenia, w szczególności psychiczne, o różnym nasileniu niepełnosprawności powodują częstsze sięganie po alkohol, ale też częste sięganie po alkohol wywołuje różnorodne zaburzenia psychiczne i fizyczne. Zależność jest obustronna i wskazuje zarówno przyczyny, jak i skutki uzależniania się. Osoby starsze doświadczają różnorodnych zaburzeń psychicznych i somatycznych. Nadużywanie alkoholu może w istotny sposób je pogłębić. Ze względu, na przykład, na przewlekłe choroby i konieczność przyjmowania różnorodnych leków pojawia się dodatkowe zagrożenie zdrowia i życia osób starszych, wynikające z interakcji pomiędzy alkoholem i lekami. Sytuacja życiowa tych osób jest inna, inne są też cele terapii osób starszych. Wiele z nich wycofało się z życia społecznego, czuje się samotna, słabną ich siły i umiejętności tak niezbędne w radzeniu sobie z różnymi trudnościami. Porównanie terapii uzależnień w grupie przeznaczonej dla osób starszych i w grupie mieszanej o zróżnicowanym wieku pokazało, że w ocenie uczestników grupy, więcej dał im udział w tej pierwszej, przeznaczonej dla osób starszych niż mieszanej (Langerhans 2008). Zarówno w przypadku starości jak i choroby nadużywanie alkoholu może w bardzo istotny sposób zakłócić przebieg starzenia się, jak i dynamicznej równowagi, albo też „twórczego zmagania się ze stresem” życia (Dolińska-Zygmunt 2001). Dlatego ważne jest podjęcie oddziaływań mających na celu redukcję bądź rozwiązanie problemu alkoholowego mieszkańców DPS. Teoretyczny model, który zastosowano przy budowie niniejszego programu bazuje na modelu terapii humanistyczno-egzystencjalnej, zgodnie z którym zachowania destrukcyjne (w tym nadużywanie alkoholu) wynikają z zablokowania rozwoju człowieka, a ich przyczyny należy rozpatrywać w kontekście egzystencjalnym. Wydaje się, że ten sposób myślenia o człowieku i jego problemach jak najbardziej wpisuje się w znane obecnie koncepcje przystosowania się człowieka do starości, zgodnie z którymi starość jest z egzystencjalnego jak i rozwojowego punktu widzenia istotnym etapem życia człowieka. W tym teoretycznym modelu odchodzi się od podejścia ściśle klinicznego, a akcent kładzie się na budzenie motywacji do aktywnego mierzenia się z problemami i wyzwaniami, jakich mieszkańcy doświadczają w swoim życiu obecnie oraz nauce istotnych dla poprawy swojego funkcjonowania umiejętności. Założenia programu terapeutycznego realizowanego w DPS w Pleszewie Ze sposobu rozumienia różnych zjawisk wynikają sposoby postępowania, próby radzenia sobie z nimi. Z jednej strony mogą one być nic nieznaczącą teorią, ale z drugiej fundamentem, na którym buduje się różnorodne działania. Fundamentalne dla programu są następujące założenia: 1. Rozwój psychiczny człowieka jest procesem, który trwa całe życie. 2. Zmiana jest możliwa na każdym etapie życia i choroby. 3. Do osobistych zasobów każdego człowieka należą jego doświadczenia życiowe. 4. Życie ludzkie jest zorientowane na cel. 5. W każdym momencie życia człowiek jest w stanie dokonywać wyborów i kierować się osobistymi wartościami. 6. Dialog z mieszkańcem jest wyrazem szacunku dla starości. 7. Problem alkoholowy pogłębia zaburzenia wynikające z choroby, niepełnosprawności i podeszłego wieku. Te fundamentalne założenia są bardzo istotne dla programu i stanowią bazę dla jego realizacji z kilku powodów: 1. Badania naukowe oraz modele rozwoju oparte na psychologii biegu życia – life span – wyraźnie ukazują, że rozwój człowieka trwa przez całe życie, także w okresie starości (Steuden 2011). 2. Szereg innych badań, w szczególności w zakresie neurologii i psychologii poznawczej, wskazuje na plastyczność ludzkiego umysłu i zdolność do podejmowania wyzwań i dokonywania zmian. 3. Doświadczenia człowieka, a w szczególności ich bogactwo wynikające z perspektywy przeżytych lat mogą być podstawą do rekonstrukcji życia i nabywania mądrości życiowej oraz poczucia życiowej skuteczności. 4. Na każdym etapie życia ludzie kierują się wartościami. W okresie starości taką szczególną wartością jest uzyskanie pozytywnego bilansu życiowego. 5. Osoby starsze i chore są w stanie dokonywać wyborów i podejmować decyzje. Zarówno nadopiekuńczość, czyli podejmowanie decyzji za nie, jak i obojętność, czyli nie pytanie ich o zdanie są dwiema postawami, pomiędzy którymi oscylują niejednokrotnie pomagacze. 6. Istotne w pomaganiu osobom starszym i chorym jest nawiązanie do tego, co ważne z perspektywy tych osób. W tym kontekście słowo dialog w buberowskim i rogersowskim znaczeniu nabiera szczególnego znaczenia i jest wyrazem szacunku. 7. Podeszły wiek, niepełnosprawność i choroba to czynniki, które mogą prowadzić do nadużywania alkoholu, ale też nadużywanie alkoholu jest przy ich współwystępowaniu bardzo niszczące dla człowieka. Adekwatny do możliwości, bliski doświadczeniom, kształtujący umiejętności, budzący do aktywności i wspierający – to podstawowe kryteria budowy tego programu. Struktura programu Program został włączony w pewną istniejącą już strukturę. Jest realizowany w ramach usług świadczonych przez Dom Pomocy Społecznej. Jego uczestnicy to mieszkańcy tego domu, a w przyszłości być może także mieszkańcy innych domów. Dlatego też program został zintegrowany z dotychczas prowadzonymi oddziaływaniami. Ważne są w nim wszystkie elementy, ponieważ zarówno zdrowie jak i choroba dotyczą funkcjonowania człowieka we wszystkich jego sferach. Program składa się z 4 podstawowych elementów: - terapii problemów alkoholowych, - treningu pamięci i treningu relaksacyjnego, - terapii zajęciowej, - oddziaływań rehabilitacyjnych. Rys. 1. Struktura programu w DPS Pleszew Terapia problemów alkoholowych Trening pamięci/trening relaksacyjny Terapia zajęciowa Rehabilitacja/ leczenie W programie przyjęto, że wszystkie w.w. elementy mogą mieć leczniczy charakter. Dlatego też nie rozróżnia się w nim bardziej i mniej terapeutycznych zajęć. Ogólnym celem programu jest podniesienie satysfakcji z życia osobistego, a jednym z etapów do tego celu jest praca nad rozwiązaniem problemu alkoholowego. Przy budowie programu uwzględniono także transteoretyczny model zmiany zachowań, według którego istotne jest dostosowanie oddziaływań do stadium zmiany, w jakim znajduje się klient. Terapia problemów alkoholowych Przyjęty tutaj model leczenia problemów alkoholowych składa się z 6 modułów (Rys. 2) tematycznych, realizowanych w grupach 7-8 osobowych, na które podzielono mieszkańców. Ich kolejność i treść jest istotna ze względu na proces terapeutyczny. Pierwszy moduł - integracyjny ma na celu zbudowanie w grupie atmosfery pracy i zaufania. Jest ważny ze względu na pracę w grupie i realizowane w niej cele. Zawiera też tematy ważne ze względu na kształtowanie się motywacji do zmiany w stadium pre/kontemplacji. Drugi moduł – FRAMES (W. Miller, 2009) . FRAMES to akronim pierwszych słów istotnych przy prowadzeniu krótkich interwencji i poradnictwie. Ważne są w nim takie działania, jak: udzielenie informacji zwrotnej na temat problemu i ewentualnych zagrożeń wynikających z ryzykownych zagrożeń, odwołanie się do odpowiedzialności klienta oraz zaproponowanie mu ‘zestawu opcji’, z których może skorzystać i in. Zajęcia nawiązują do zdrowia mieszkańców i zagrożeń wynikających z łączenia leków z alkoholem, kładą nacisk na ich odpowiedzialność i proponują konkretne ‘opcje’ mające na celu zachowanie abstynencji podczas pobytu w oddziale. Dom Pomocy Społecznej jest miejscem otwartym, jego mieszkańcy mogą swobodnie wychodzić do miasta, mają możliwość zakupu alkoholu. Dlatego też ważne jest udzielenie im pomocy w utrzymaniu przez nich abstynencji, zarówno jeśli chodzi o radzenie sobie z myślami o piciu (głodem), jak i unikanie wszelkich wyzwalaczy, które to picie mogłyby wywołać. Trzeci moduł – egzystencjalny odnosi się do koncepcji życiowego bilansu Eriksona. Korzysta z tak ważnej metody terapii osób starszych jaką jest reminiscencja. Celem pracy w tym module jest pomoc mieszkańcom biorącym udział w programie w odwołaniu się do swoich życiowych zasobów i zwiększenie szansy na dokonanie pozytywnego bilansu życiowego. Zakłada się, że ten kierunek pracy może zaowocować szukaniem konstruktywnych sposobów radzenia sobie z różnymi trudnościami i gotowością do zmiany. Czwarty moduł – motywacyjny – nawiązuje także do doświadczeń życiowych, a jego celem jest zwiększanie i wspieranie motywacji do zmiany w ogóle, budowanie i wzmacnianie poczucia skuteczności. Piąty i szósty moduł dotyczą stricte problemu alkoholowego, przy czym piąty ma bardziej związek z psychoedukacją i poszerzaniem świadomości, a szósty z nauką umiejętności ważnych dla zachowania abstynencji. Rys. 2. Terapia problemów alkoholowych Moduł integracyjny Trening umiejętności Moduł FRAMES Terapia problemów alkoholowych Moduł egzystencjalny Moduł alkoholowy Moduł motywacyjny Trening pamięci Drugim ważnym elementem programu jest trening pamięci. Zgodnie z koncepcją Cozolino (Cozolino 2004) mózg człowieka wymaga stałej aktywizacji, inaczej jego funkcje znacznie słabną, a ponieważ mózg osób starszych jest nadal plastyczny, można nań wywierać wpływ i stymulować go do rozwoju zarówno poprzez relacje interpersonalne jak i poprzez trening pamięci. Trening ten obejmuje 24 spotkania po 45 minut każde. Ich celem jest zwiększenie sprawności pamięci i/lub przeciwdziałanie jej degradacji. Trening obejmuje 4 moduły po 6 spotkań, które dotyczą skupiania uwagi i koncentracji, technik usprawniania zapamiętywania, doświadczeń życiowych i wydarzeń oraz treningu relaksacyjnego jako skutecznego sposobu radzenia sobie ze stresem, ale też z chęcią picia. Terapia zajęciowa Terapia zajęciowa to szerokie określenie dla szeregu różnorodnych działań, których celem jest wzbudzenie i wspieranie aktywności klientów, rozwijanie zainteresowań i zasobów oraz poprawa i podtrzymanie sprawności psychofizycznej. Istnieje bardzo wiele form terapii zajęciowej, których realizacja zależy w dużej mierze od możliwości organizacyjnych i finansowych instytucji oraz pomysłowości pracowników, która w tym przypadku jest imponująca. W DPS w Pleszewie jest realizowanych wiele form terapii zajęciowej: różne rodzaje ergoterapii (praca w stolarni, garncarstwo), arteterapia, biblioterapia, muzykoterapia, sylwoterapia, bajkoterapia, choreoterapia, hipoterapia, terapia zajęciowa z wykorzystaniem komputera (DPS posiada salę komputerową dla mieszkańców) i inne. Wiele z w.w. form terapii jest wykorzystywana w procesie zdrowienia w taki sposób, że część zadań, które mieszkańcy mają do wykonania w ramach prowadzonych oddziaływań leczenia problemów alkoholowych, jest zrealizowana właśnie w ramach arteterapii, np. na zajęcia dotyczące życiowego motta w module egzystencjalnym mieszkańcy mają za zadanie nagrać z pomocą personelu oddziału krótki wywiad z samym sobą. Wywiad jest odtwarzany podczas spotkania grupowego i omawiany. Na zajęciach z ergoterapii mieszkańcy otrzymają zadanie wykonania czegoś dla ważnej w ich życiu osoby itp. Rehabilitacja/leczenie Pobyt w oddziale dla osób uzależnionych nie zwalnia DPS-u ze stałej opieki medycznej i rehabilitacji. W tym kontekście terapia i prowadzone oddziaływania wobec osób z problemem alkoholowym są dodatkowym zadaniem DPS-u. Jednak ważnym elementem rehabilitacji mieszkańców i pacjentów oddziału jest codzienna gimnastyka, czyli kinezyterapia, bądź też inne, zgodne z indywidualnymi potrzebami programy rehabilitacyjne podtrzymujące lub poprawiające sprawność fizyczną mieszkańców. Oddział funkcjonuje ponad rok. W zachowaniu mieszkańców DPS, którzy przebywali i nadal przebywają w DPS Pleszew w oddziale terapeutycznym można dostrzec bardzo wyraźne zmiany w sposobie funkcjonowania. Część z tych, którzy w innym miejscu byli non stop pijani, zachowuje abstynencję od samego początku. Inni piją znacznie mniej i znacznie rzadziej, są bardziej samodzielni w załatwianiu swoich własnych spraw, przejmowaniu za nie odpowiedzialności, częściej i chętniej wykazują gotowość do różnych aktywności. Ktoś, a konkretnie zespół rekrutujący się z dotychczasowych pracowników DPS, posiadający ogromne doświadczenie w pracy z mieszkańcem DPS, wprowadził terapię do oferty domu. Nie ma wśród nich specjalistów psychoterapii uzależnień, chociaż niektórzy z nich o tym myślą, ale zajęcia prowadzą ‘prawie wszyscy’, a absolutnie wszyscy są zaangażowani w różne oddziałowe aktywności i działania. Ten program i oddział to wyzwanie dla całego DPS-u. Kończący terapię oczekują i potrzebują ‘czegoś innego’. I wcale nie chodzi o jakiś specjalny i wychuchany rodzaj traktowania ich po terapii, ale raczej o wszelkie działania na rzecz utrwalania zmiany i nowych nawyków. Z zasad cybernetyki i cyrkularności w terapii systemowej wynika, że zmiana jednego elementu powoduje zmianę całego systemu. Jest to zauważalne w funkcjonowaniu DPS-u w Pleszewie. Nowy oddział wymaga współpracy wszystkich pracowników w wielu obszarach. Nic już nie jest takie same. Bibliografia Brennan P. L., Moss R.H., Wzorce picia u schyłku życia, w: Alkohol a zdrowie. Picie alkoholu w różnych okresach życia, PARPA, Warszawa 2000. Cozolino L. J., Neuronauka w psychoterapii, Zysk i Spółka, Poznań 2004. Dolińska-Zygmunt G. (red.), Podstawy psychologii zdrowia, , Wrocław 2001. Langerhans G., Therapie für Senioren. Salus Klinik Friedrichsdorf. Salü. 15, Juni 2008. Steuden S., Psychologia starzenia się i starości, PWN, Warszawa 2011. Miller W. R., Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji, Parpamedia, Warszawa 2009. Pamięć doskonała, Reader’s Digest Przegląd Sp. z o.o., Warszawa 2005. Voßmann U., Wernado M., Alkoholabhängigkeit im Alter - Erscheinungsbild und Behandlung. Sucht Aktuell, 1996, s. 13-22. Wächtler C., Der alte Süchtige im Versorgungssystem, w: Kretschmar C. et al. (hrsg.), Angst - Sucht - Anpassungsstörungen im Alter. DGGP Schriftenreihe Düsseldorf, Band I, 2000, s. 223 – 233.
