Wniosek o cofnięcie dostępu do przetwarzania danych osobowych

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 472 /2016 Rektora PB
Białystok,
(data)
(pieczęć)
Znak sprawy: RO-100………..…………….……/20…....
WNIOSEK
o cofnięcie dostępu do przetwarzania danych osobowych:
(wskazać numer i datę upoważnienia)
*
w systemie informatycznym:
*
w kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych.
(nazwa systemu)
Pani/Pana:
(imię i nazwisko)
(funkcja lub stanowisko, jednostka organizacyjna)
z powodu:
*
- zmiany stanowiska/funkcji,
*
- zmiany miejsca przetwarzania,
*
- zmiany zakresu upoważnienia,
*
- rozwiązania/wygaśnięcia umowy,
inne — podaj jakie:
.................................................................................
(podpis i pieczęć
bezpośredniego przełożonego)
.........................................................................................................
(podpis i pieczęć administratora
danych lub lokalnego administratora danych)
Cofam udzielone upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.
.......................................................................................
(podpis i pieczęć Rektora)
Wypełnić w przypadku cofnięcia dostępu do przetwarzania danych osobowych w systemie informatycznym. Wypełnia
Administrator Systemu Informatycznego lub Dziekanat w przypadku osoby upoważnionej do obsługi USOSweb:
Konto użytkownika zablokowano/zmodyfikowano: ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Białystok, ...................................
Do wiadomości:
1. Wnioskodawca
2. Dział Spraw Personalnych
3. Rektor


) jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „X"
) patrz § 2 ust. 1 i 2 Zarządzenia Nr 472/2016 Rektora PB
.............................................................................................
(podpis Administratora Systemu Informatycznego
lub podpis i pieczęć kierownika dziekanatu)