1 Recenzja pracy doktorskiej lek. med. Julii Buczek Czynniki ryzyka
advertisement
Recenzja pracy doktorskiej lek. med. Julii Buczek Czynniki ryzyka, częstość występowania oraz obraz kliniczny zespołu hiperperfuzyjnego po angioplastyce i po endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej Rewaskularyzacja naczyń jest jedną z podstawowych metod terapii chorych z zaburzeniami krążenia mózgowego. Zabiegi rewaskularyzacji wiążą się z ryzykiem występowania powikłań w postaci niedokrwienia lub ukrwotocznienia obszaru mózgu zaopatrywanego przez udrażniana tętnice. Występowanie powikłań krwotocznych jest zjawiskiem obserwowanym wprawdzie niezbyt często, ale ze względu na możliwość istotnego pogorszenia stanu ogólnego i neurologicznego chorych ma ono istotne znaczenie kliniczne. Przyczyna powikłań krwotocznych są zaburzenia mózgowego przepływu krwi określane mianem zespołu hiperperfuzyjnego, aczkolwiek ich patomechanizm nie jest w pełni poznany. Dlatego podjęcie przez lek. med. Julii Buczek badań, których celem była ocena czynników ryzyka występowania zespołu hiperperfuzyjnego uważam za bardzo ważne. Istotne znaczenie ma fakt, że lek. med. Julia Buczek prowadziła badania prospektywne oceniając mózgowy przepływ krwi oraz reaktywność naczyń w okresie przed i po przeprowadzonym zabiegu udrażniania tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przedstawiona do recenzji praca ma typowy układ: wstęp, cel, metody badania, wyniki, omówienie, wnioski, streszczenie po polski i angielsku, spis tabel i rycin, piśmiennictwo. Praca obejmuje 84 strony uwzględnia 111 pozycji piśmiennictwa w całości anglojęzycznego. We wstępie w sposób wyczerpujący autorka przedstawia problemy związane z brakiem jednoznacznej definicji zespołu hiperperfuzyjnego oraz zróżnicowanym obrazem klinicznym, którego występowanie może być uwarunkowane wpływem różnych czynników. Przedstawia metody diagnostyczne, z uwzględnieniem parametrów, które uściślają ocenę mózgowego przepływu krwi, co może ułatwić wczesne postawienie prawidłowego rozpoznania. Cele pracy jak również zastosowane metody badawcze zostały jasno określone. Grupa chorych, w której prowadzono badania została dobrze scharakteryzowana. Zgodnie z protokołem badania oceniano podstawowe dane demograficzne, obciążenie czynnikami ryzyka, stopień zwężenia tętnicy poddanej zabiegowi, wyniki badania TK przed i po zabiegu, odpowiednie parametry prędkości przepływu w tętnicy środkowej mózgu, indeks pulsacji, reaktywność naczyń. Dzięki przeprowadzonym badaniom autorka określiła częstość występowania zespołu hiperperfuzyjnego u chorych z zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej po przebytym zabiegu 1 udrażniania tętnicy. Określiła objawy kliniczne, udokumentowała, że w zdecydowanej większości przypadków były one nieznaczne i nie stanowiły zagrożenia dla życia. W oparciu o przeprowadzone badania wykazała istotną wartość predykcyjną MV, kilkakrotnie wyższa niż PSV. Wyniki badań zostały dobrze opracowane. Zastosowane metody statystyczne są prawidłowe. Wnioski są adekwatne do przeprowadzonych badań. Praca jest interesująca, napisana przejrzyście. W omówieniu autorka w oparciu o własne wyniki badań oraz dane z literatury omawia stan hemodynamiczny krążenia mózgowego u chorych po zabiegach CAS i CEA, zwraca uwagę, że największa poprawę perfuzji obserwuje się u chorych z dużym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Chorzy ci odnoszą największą korzyść z przeprowadzonych zabiegów są oni jednak obciążeni największym ryzykiem wystąpienia zespołu hiperperfuzyjnego. Szczególnie interesujące są spostrzeżenia autorki dotyczące: 1. znaczenie określonych parametrów charakteryzujących mózgowy przepływ krwi, z podkreśleniem znaczenia oceny MV, 2. wcześniejszego wzrostu prędkości przepływu krwi w tożstronnej tętnicy środkowej mózgu po zabiegu stentowania w porównaniu z stanem hemodynamicznym u chorych po zabiegu CEA, 3. częstszego występowania objawów zespołu hiperperfuzyjnego u chorych, u których w wywiadzie występowały objawy amaurosis fugax. W świetle powyższych spostrzeżeń szkoda, że autorka nie poszerzyła analizy o ocenę stanu ogólnego chorych. W charakterystyce badanej grupy chorych brakuje danych określających stan kliniczny chorych w momencie kwalifikacji do zabiegów, zwłaszcza ocenę parametrów wydolności krążenia ogólnego oraz wartości ciśnienia systemowego, które mają istotny wpływ na stan hemodynamiczny krążenia mózgowego. Powyższe uwagi nie mają wpływu na całokształt pracy. Lek. med. Julia Buczek przeprowadziła szczegółową ocenę przepływu mózgowego krwi u chorych po zabiegach udrażniające tętnice szyjna wewnętrzna. W Polsce jest to jedna z pierwszych prac ukierunkowane na badanie zespołu hiperperfuzyjnego oraz pierwsza praca , w której porównano częstość występowania zespołu hiperperfuzyjnego u chorych z endarterektomią oraz u chorych po angioplastyce z wszczepieniem stentu do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przeprowadzone badania mózgowego przepływu krwi wykazały, ze zespół ten występuje częściej niż wynikałoby to z samej obserwacji stanu klinicznego chorych oraz, że nie zawsze jest on związany z objawami hiperperfuzji. Wyniki przeprowadzonych badań stanowią 2 3
