Inwazyjne procedury kardiologiczne na tętnicach

1
Inwazyjne procedury
kardiologiczne na tętnicach
wieńcowych. Opieka przed
zabiegiem, w trakcie i po nim
Robert Kowalski, Tomasz Brzostek
Wystąpienie nowych objawów świadczących o pogorszeniu stanu zdrowia u każdego pacjenta jest związane ze zrozumiałym uczuciem niepokoju o zdrowie
i dalsze życie. Znajomość objawów własnej choroby, tryb przyjęcia, nagłość hospitalizacji, natężenie bólu stenokardialnego i objawów towarzyszących, przebyte
zdarzenia sercowo-naczyniowe i wcześniejsze doświadczenia szpitalne, wreszcie
aktualne otoczenie szpitalne, w tym zachowanie personelu, wpływają na poziom
ufności i spokoju chorego bądź nasilają jego lęk. Pacjent wyraża niepokój słownie
lub jękiem, zachowaniem (np. wyrazem twarzy, ruchem lub układem rąk). Niepokój może nasilać wzrost częstości akcji serca, oddychania, ciśnienia tętniczego oraz
poziom odczuwanego bólu. Spokojne zachowanie i osobiste zaangażowanie personelu szpitalnego, celowa, logiczna, zrozumiała dla pacjenta i rodziny informacja, atmosfera opanowania, podjęcie odpowiednich działań pielęgniarskich i lekarskich, podanie leków przeciwbólowych i/lub uspokajających stanowią nieodzowny
element obniżenia poziomu niepokoju chorego.
Opieka przed zabiegiem wewnątrznaczyniowym
na tętnicach wieńcowych
1. Typologia zabiegów:
A) Zabiegi w trybie planowym. Czas przed zabiegiem pozwala na optymalne
przygotowanie pacjenta z uwzględnieniem wszystkich jego chorób towarzyszących i z zastosowaniem profilaktyki spodziewanych działań niepo-
9
Wybrane zagadnienia pieleg.indd 9
5/11/10 4:43:59 PM
Robert Kowalski, Tomasz Brzostek
żądanych. Najczęściej wykonywane w przypadku występowania stabilnej
choroby wieńcowej, wad zastawkowych serca przed planowanym zabiegiem
kardiochirurgicznym, zaburzeń rytmu serca przed planowanym wszczepieniem kardiowertera-defibrylatora lub stymulatora, a także przed planowanymi dużymi zabiegami naczyniowymi.
B) Zabiegi w trybie nagłym, wykonywane w przypadku wystąpienia ostrego
zespołu wieńcowego (OZW) — zawału serca, niestabilnej dusznicy bolesnej. Zamknięcie tętnicy wieńcowej powoduje obumieranie mięśnia sercowego za miejscem zamknięcia, stąd każda minuta zwłoki w otwarciu tętnicy
zmniejsza szansę na jego uratowanie. Niezbędne przygotowanie musi być
jak najkrótsze (od początku wystąpienia bólu do otworzenia naczynia nie
powinno upłynąć więcej niż 120 minut).
2. Standardowe przygotowanie: przekazanie pacjentowi informacji dotyczących
istoty zabiegu — jaki jest cel i sposób przeprowadzenia zabiegu oraz planowany
okres pobytu w szpitalu. Informacje te obejmują:
A) Informację o przygotowaniu do zabiegu: przygotowanie skóry w planowanym miejscu wkłucia — wygolenie obu pachwin, prysznic, utrzymanie skóry
w czystości; skorzystanie z toalety przed zabiegiem; założenie wkłucia dożylnego do podawania leków i płynów infuzyjnych.
B) Informację o przebiegu zabiegu: pacjent pozostaje w pozycji leżącej, otrzymuje znieczulenie miejscowe w miejscu wkłucia dotętniczego, w trakcie
zabiegu pozostaje w pełni przytomny. Do tętnicy udowej wprowadza się
koszulkę naczyniową, co może wywołać uczucie dyskomfortu, lecz nie powinno powodować bólu. Wprowadzane poprzez tę koszulkę cewniki nie
wywołują dyskomfortu, pozwalają natomiast na podanie kontrastu i uwidocznienie tętnic wieńcowych oraz na umieszczenie drutu prowadzącego
i balonu w miejscu zwężenia tętnicy. Napełnianie balonu i poszerzenie zmian
miażdżycowych może powodować dyskomfort bądź ból dławicowy w klatce
piersiowej. W trakcie zabiegu stale monitorowane są: akcja serca, zapis EKG,
ciśnienie tętnicze i saturacja.
C) Informację o opiece po zabiegu: w przypadku standardowej koronarografii
koszulka dotętnicza jest usuwana bezpośrednio po zabiegu; po angioplastyce wieńcowej koszulka pozostaje w tętnicy przez 4–6 godzin, tj. do czasu unormowania parametrów krzepnięcia krwi. Następnie zostaje usunięta
przez lekarza, który przez kolejne 15–20 minut uciska miejsce wkłucia (alternatywą jest urządzenie zapewniające stały, punktowy ucisk o stopniowanym
ciśnieniu — FemoStop). Po zwolnieniu ucisku, na 8–12 godzin zakładany jest
opatrunek uciskowy, luzowany po kilku godzinach. Pacjent pozostaje w pozycji leżącej, nie powinien zginać kończyny dolnej w stawach biodrowym
i kolanowym; wskazany jest ruch grzbietowo-podeszwowy stopy w celu
uruchomienia mięśni łydki uciskanej kończyny. Alternatywne postępowanie
10
Wybrane zagadnienia pieleg.indd 10
5/11/10 4:43:59 PM
Inwazyjne procedury kardiologiczne na tętnicach wieńcowych....
obejmuje założenie na końcu zabiegu systemu zamykającego miejsce nakłucia tętnicy obwodowej, np. systemu Angio-Seal.
D)Informacje dla pacjenta i rodziny o dalszej opiece po zabiegu i potencjalnych
powikłaniach, które mogą pojawić się w trakcie kilkudniowej obserwacji,
oraz o sugerowanym postępowaniu w przypadku ich wystąpienia:
• należy unikać noszenia ciężkich przedmiotów i podejmowania intensywnego wysiłku fizycznego w pierwszym tygodniu po zabiegu,
• należy unikać długotrwałych gorących kąpieli przez kilka pierwszych dni,
nie ma natomiast przeciwwskazań do kąpieli pod prysznicem,
• należy obserwować miejsce wkłucia dotętniczego pod kątem krwawienia,
obrzęku i bólu. W razie pojawienia się jakichkolwiek nowych objawów
niezbędny jest pilny kontakt z lekarzem.
3. Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na zabieg.
4. Przeprowadzenie wywiadu pielęgniarskiego dotyczącego:
A) Znajomości i udokumentowania grupy krwi oraz parametrów morfologii,
krzepnięcia, parametrów nerkowych (kreatynina, mocznik), elektrolitów
(Na, K) pacjenta i wykonania szczepień przeciw WZW.
B) Stosowanych leków ze szczególnym uwzględnieniem leków przeciwkrzepliwych (Acenokumarol, Sintrom, Warfin).
C) Uczulenia na kontrast oraz leki, szczególnie przeciwbólowe i znieczulające.
D)Obecności stanów gorączkowych, chorób infekcyjnych (np. WZW), stanów
obniżonej odporności immunologicznej, lokalnych zmian zapalnych, martwiczych (kończyny dolne, korzenie zębowe) oraz innych chorób współistniejących (zob. Zagrożenia wypływające z chorób towarzyszących, s. 12).
5. Ustalenie z lekarzem wykonującym zabieg miejsca wkłucia dotętniczego i dożylnego. Optymalnie powinno się uzgodnić wybór kończyny i miejsca wkłucia
w zależności od planowanej lokalizacji dostępu tętniczego (z kończyny górnej
lub dolnej, prawej lub lewej) tak, aby uniknąć krzyżowania się drenów w polu
zabiegu.
6. Przygotowanie miejsca wkłucia dotętniczego — wygolenie obu pachwin, jeśli
jest to planowane miejsce wkłucia. Przygotowanie obu pachwin pozwala uniknąć straty czasu na przygotowanie drugiej pachwiny w trakcie samego zabiegu, w przypadku trudności technicznych z założeniem wkłucia dotętniczego.
7. Założenie wkłucia dożylnego w miejscu umożliwiającym wprowadzenie odpowiedniego rozmiaru wenflonu, pozwalającego na szybką podaż płynów (najczęściej średnica 18G — 1,3 mm, przepływ maksymalny 96 ml/min).
8. Sprawdzenie stanu nawodnienia pacjenta i w zależności od czasu pozostającego do zabiegu odpowiednie nawodnienie — doustne lub dożylne. Ze względu na możliwość wystąpienia wymiotów jako reakcji na kontrast podawany
w trakcie zabiegu, pacjent nie powinien przyjmować pokarmów stałych na
kilka godzin wcześniej, a płynów na minimum 1–2 godziny wcześniej. Jeśli
11
Wybrane zagadnienia pieleg.indd 11
5/11/10 4:43:59 PM