Leczenie PWZW C – opis przypadku

Biegunki zakaźne – etiologia,
objawy, różnicowanie, leczenie
Dr hab.n.med. Ewa Majda-Stanisławska
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM Łódź
Biegunka - definicja
□ Stolce o nieprawidłowej konsystencji
papkowate, półpłynne, płynne
□ Nieprawidłowej objętości
□ Zwiększona ilość wody w stolcu do 10
mL/kg/dobę u małego dziecka lub 200 g/d
u nastolatka lub osoby dorosłej
□ Nieprawidłowej częstości
□ Zawierające nieprawidłowe składniki
• Śluz, krew, ropę, złuszczony nabłonek
□ O nieprawidłowej barwie (zielone, szare,
szarożółte)
Ostra biegunka
□ Powyżej 3 stolców na dobę
□ Trwa do 14 dni
Prawda czy fałsz?
□ Prawidłowe wypróżnienie to
wypróżnienie jeden raz dziennie
Objawy – czy można odróżnić biegunkę
zakaźną od niezakaźnej?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alergia:
Wysypki skórne?
Związek z określonym pokarmem?
Stolec o kwaśnym zapachu, pienisty, oddawany
wkrótce po drażniącym posiłku?
Wywiad rodzinny w kierunku alergii?
Choroby niezapalne jelit:
Biegunka trwająca powyżej 14 dni
Nawracająca?
W posiewach kału nie wykrywa się patologicznej
flory, testy wirusologiczne są negatywne
Wskaźniki ostrej fazy zapalnej?
Przeciwciała (AMA)
Wywiad chorobowy wskazujący na
zakaźną przyczynę biegunki
□ Nagłe pojawienie się dolegliwości
□ Spożycie podejrzanego pokarmu
□ Inne osoby, które jadły to samo i mają podobne
dolegliwości
□ Wymioty poprzedzające lub towarzyszące
biegunce
□ Podróże w okresie bezpośrednio
poprzedzającym biegunkę
Etiologia biegunki – ważny jest
wywiad!!!!
□ Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli:
rotavirus, astrovirus, calicivirus; Campylobacter,
Shigella, Giardia orazCryptosporidium species
□ Spożyte pokarmy: surowe, z puszek, ryby, grzyby
□ Podróże
□ Kontakt ze zwierzętami (szczenięta i kocięta:
Campylobacter spp; żółwie: Salmonella spp)
□ Czynniki predysponujące (hospotalizacje,
antybiotykoterapia, zaburzenia odporności)
Biegunka podróżnych
Nie wszędzie jest jednakowo
Co może być przyczyną
biegunki podróżnych?
Jak jej uniknąć?
Jak ją leczyć?
Zmiana diety
Lokalne owoce
Obieraj owoce sam
Lód do napojów
Owoce morza, nowe potrawy
Biegunka podróżnych leczenie
Biegunka podróżnych leczenie
Czynniki warunkujące rozwój
biegunki zakaźnej
□ Wiek chorego (małe dzieci a dorośli)
□ Wrażliwość genetyczna
□ pH soku żołądkowego
□ Higiena osobista
□ Mikroflora jelitowa
□ Strefa klimatyczna
□ Pora roku
WHO:
pięć zasad zdrowego pożywienia
□ Utrzymuj czystość
□ Oddzielaj produkty surowe i gotowane
□ Dokładnie poddawaj całość produktu
wysokiej temperaturze
□ Do mycia produktów używaj czystej
wody z pewnego źródła
Biegunki
□ Ostre
□ Przewlekłe – powyżej 2 tygodni
Podstawowe zasady postępowania
z dzieckiem chorym na biegunkę
□ Rozpoznanie
□ Ocena stopnia odwodnienia
□ Ocena zagrożenia wystąpienia
wstrząsu
□ Wybór metody
nawadniania/wskazania do
hospitalizacji
□ Postępowanie dietetyczne
□ Poinformowanie rodziców
Dzieci, którym szczególnie grozi
odwodnienie
□ W wieku < 6 miesiąca życia
□ Z niską urodzeniową masą ciała
□ W ciągu ostatnich 24 godzin oddały 
6 stolców lub wymiotowały  3 razy
□ Te, które nie przyjmują płynów droga
doustną
□ Przestały być karmione piersią w
trakcie obecnej biegunki
□ Z objawami niedożywienia
Etiologia
□ Zakaźne
□ Zatrucie chemiczne (metale ciężkie –
kwaśne soki w metalowych puszkach)
□ Biegunka poantybiotykowa
□ Zespół złego wchłaniania
□ Alergia pokarmowa
□ Choroby zapalne jelit
Najczęstsze przyczyny bakteryjnego
zatrucia pokarmowego
□ Staphylococcus aureus
□ Escherichia coli
□ Bacillus cereus
□ Salmonella spp.
□ Shigella spp.
□ Campylobacter jejuni
Zakaźne zatrucie pokarmowe objawy
□ Wymioty, nudności, odruchy
wymiotne
□ Biegunka
□ Bóle brzucha (kurczowe, tępe)
□ Gorączka
□ Bóle głowy
□ Brak apetytu
□ Rozdrażnienie
Diagnostyka stopnia odwodnienia
SPYTAJ
□
□
□
□
POPATRZ
Biegunka
Wymioty
Pragnienie
Oddawanie moczu
□
□
□
□
Gałki oczne
Śluzówki i język
Wygląd ogólny
Częstość oddechów
ZBADAJ
□ Skórę
□ Tętno
□ Ciemię przednie
Objawy odwodnienia
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Nadmierne pragnienie
Kurcze mięśniowe
Utrata elastyczności skóry
Zapadnięte gałki oczne
Podsychające śluzówki jamy ustnej
Skąpomocz
Głębokie, szybkie oddechy
Słaby puls
Obniżone ciśnienie
Przymroczenie
Utrata masy ciała
Suplementacja doustna płynów
(zalecenia NHS, Wlk.Brytania)
□ Użyj płynów o niskiej osmolarności (ORS) letnich,
często, w małych ilościach jednorazowo
□ Ilość płynów: początkowo 50 ml/kg w czasie 4
godzin, potem dawki podtrzymujące
□ Rozważ podawanie płynów, które dziecko zwykle
pije
□ Pojenie przez sondę donosową (?)
□ Kontrola nawadniania – zapisywanie bilansu
płynów przez opiekunów
Postępowanie dietetyczne
□ Wprowadzenie mleka po ostrym
okresie biegunki
□ Nie stosowanie wyciągów mięsnych,
zup, rosołów (wysoka osmolarność)
□ Zwykłe stałe pokarmy dziecka
(gotowane, bez przypraw, mała ilość
tłuszczu, czerstwe białe pieczywo)
□ Unikanie surowych owoców, soków
owocowych , napojów gazowanych
Skład doustnych płynów
nawadniających (ORS)
□ Składniki:
gramów/litr wody
□ Chlorek sodu (NaCl)
□ Dwuwęglan sodu (NaHCO3)
□ Chlorek Potasu (KCl)
□ Glukoza
3,5
2,5
1,5
20,0
Schemat nawadniania
Biegunka
Rodzaj
płynu
Gdzie
Łagodna
ORS
w domu
Poważna
ORS
w szpitalu
Ciężka
Ilość płynu
100 mL,kg/dzień
10-15 mL/kg/godzinę
nawadnianie drogą dożylną
Porady dotyczące higieny
□ Dokładne mycie i suszenie rąk
□ Mycie rąk po wyjściu z toalety, po
zmianie pieluszek dziecka, przed
przygotowaniem, podawaniem oraz
jedzeniem posiłków
□ Unikanie używania ręczników chorych
dzieci
Salmonellozy: Salmonella spp.
□ Inwazja ściany jelit
□ Możliwa bakteriemia i zakażenia
odległych narządów
□ Zakażenie odzwierzęce –
pochodzi z jaj, mleka, mięsa
□ Okres wylęgania 16 – 48 godzin
□ Objawy w ogniskach –
dochodzenie epidemiczne
Escherichia coli - szczepy
□ EPEC – enteropatogenne
□ ETEC – enterotoksykogenna
□ VTEC – werotoksyczna
□ ETEC - enteroinwazyjna
EPEC – enteropatogenne szczepy
E.coli
□ Przylega ściśle do kosmków
jelitowych i powoduje ich uszkodzenie
□ Powoduje epidemiczne biegunki u
dzieci do 2 roku życia
□ Szczepy O111, O125, O127
ETEC – enterotoksykogenne
szczepy E.coli
□ Szczepy o działaniu podobnym do
toksyny cholerycznej – aktywują
cyklazę adenylanową, indukującą
powstawanie cAMP, co skutkuje
utratą wody i elektrolitów do
światła kelita cienkiego
□ Wywołuje biegunkę podróżnych
VTEC – werotoksyczne szczepy
E.coli
□ Wydziela miejscowo toksynę podobną
w działaniu do toksyny Shigella –
powoduje miejscowe uszkodzenie
błony śluzowej jelita cienkiego i
krwotoczne zapalenie jelit
□ Szczep 0157 – zespół hemolityczno
mocznicowy (śmiertelność 10%)
ETEC – enteroinwazyjne szczepy
E.coli
□ Podobnie jak pałeczki Shigella
wnikają w podścielisko błony
śluzowej jelita i powodują
krwotoczne zapalenie jelit
S. aureus – zatrucie
enterotoksyną gronkowcową
□ Źródło - produkty przetworzone mięsne i
mleczne, zawierające węglowodany:
sałatki z majonezem, lody, kremy,
parówki
□ Okres wylęgania 1-6 godzin
□ Dominują wymioty, niska temperatura
ciała
□ W następnych dniach: osłabienie, bóle
głowy, niskie ciśnienie, przyspieszone
tętno
S.aureus
□ Szczepy, wytwarzające ciepłostałą
enterotoksynę
□ Do produktów spożywczych bakterie
dostają się ze zmian ropnych na dłoniach
osób zatrudnionych przy obróbce
produktów spożywczych
□ Enterotoksyna wytwarzana jest poza
organizmem ludzkim, w produktach
spożywczych zawierających
węglowodany
□ Zamrażanie i rozmrażanie przyspiesza
wytwarzanie enterotoksyny
Czy można na podstawie wywiadu
odróżnić biegunkę bakteryjną od
wirusowej?
□
□
□
□
□
□
Początek (nagły, powoli postępujący)
Związek z pokarmem
Przypadki w rodzinie
Pora roku
Nasilenie objawów
Zapach i kolor stolca
Czynniki etiologiczne ciężkich
biegunek wymagających
hospitalizacji u dzieci
Kraje rozwinięte m. in. Polska
Nieznane
Bakterie
Astrovirusy
Rotavirusy
Adenovirusy
Calicivirusy
Kapikian AZ, et al. In: Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:1787-1825.
Sezonowość występowania
Charakterystyka zakażeń
rotawirusowych
□ Źródłem zakażenia jest człowiek chory lub
rekonwalescent
Najważniejszą drogą szerzenia się choroby jest
droga pokarmowa (fekalno-oralna):
 na rękach do kilku godzin
 na stałych powierzchniach do kilku tygodni
 w wodzie do kilku tygodni
□ Okres wylęgania 1-4 dni (średnio 2 dni)
□ Czas trwania choroby: 3-9 dni, średnio
7 dni
□ Wysoka częstość zakażeń wewnątrzoddziałowych
Cząstki rotawirusów w kale dziecka
(obraz z mikroskopu elektronowego)
Parashar UD, Emerging Infectious Diseases, 1998
Infekcja rotawirusowa
 Komórki nabłonkowe znajdujące się na kosmkach jelita cienkiego
są głównym miejscem replikacji rotawirusa1
Prawidłowe kosmki
jelitowe
Zakażone rotawirusami
mikrokosmki jelitowe
1. Ramig RF. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5:591–612.
2. Zuckerman AJ et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: Wiley & Sons; 1990:182.
Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK.
Możliwości zapobiegania
□ Izolacja chorego
□ Przestrzeganie zasad higieny przez
chorego, jego otoczenie, personel
szpitalny.
□ Dezynfekcja odchodów, pieluszek,
pomieszczeń szpitalnych.
□ Lactobacillus GG
□ SZCZEPIENIA
Szczepionki przeciw HRV dostępne
w Polsce
□ Żywa,doustna,
pięciowalentna- firmy MSD - Rotateq
□ Żywa,doustna,
monowalentna– firmy GSK - Rotarix
Porównanie szczepionek
Rotarix ® (GSK) i RotaTeq ® (MSD)
□ Reasortant ludzko-bydlęcy
□ Wirus ludzki
□ 3 dawki (z DTP1, DTP2, DTP3)
□ 2 dawki (z DTP1, DTP2)
□ Postać płynna
□ Postać liofilizowana
□ Doustna
□ Doustna
□ Podanie jednoczasowe:
□ Podanie jednoczasowe:
IPV, DTaP, DTwP,
OPV, IPV, DTaP, DTwP, HepB, Hib, PCV-7
HepB, Hib, PCV-7
□ Nie stwierdzono związku z wgłobieniem
□ Nie stwierdzono związku z wgłobieniem
Wskazania do hospitalizacji dziecka
chorego na biegunkę
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Wiek poniżej 3 miesiąca życia
Masa ciała poniżej 8 kg
Wcześniak, z chorobą przewlekłą lub współistniejącą,
Gorączka ≥ 38ºC u dzieci poniżej 3 miesięcy lub ≥ 39ºC u
dzieci w wieku 3 –36 miesięcy
Widoczna w stolcu krew
Duża ilość i objętość wypróżnień
Uporczywe wymioty
Cechy odwodnienia
Zmiany w stanie przytomności
Brak możliwości nawadniania drogą doustną