Biegunka ostra

Biegunki zakaźne
Biegunka ostra
Biegunkę ostrą definiujemy jako
wzrost częstości oddawania stolca
> _3___ w ciągu doby lub wzrost jego
masy > _200g__ na skutek zwiększenia
ilości wody w stolcu, przez okres
trwający nie dłużej niż __14 dni__ .
SCHEMAT MODELU KONSULTACJI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRZEDSTAWIENIE SIĘ
ZEBRANIE WYWIADU LEKARSKIEGO
BADANIE FIZYKALNE
ZLECENIE BADAŃ DODATKOWYCH
LECZENIE OBJAWOWE
DALSZE POSTĘPOWANIE
PRZEDSTAWIENIE SIĘ
- PRZEDSTAWIENIE SIĘ
- POINFORMOWANIE PACJENTA O TYM JAK
będzie wyglądał jako pobyt w IP
- UZYSKANIE ZGODY NA POBYT W IP
WYWIAD
1. UZYSKANIE INFORMACJI NA TEMAT GŁÓWNEJ
DOLEGLIWOŚCI – „Co się teraz dzieje?”
-CZY TO BIEGUNKA? – ILOŚĆ, KONSYSTENCJA
-CHARAKTER WYPRÓŻNIEŃ (rzadki/uformowany,
tryskający/pienisty, czy łatwo się spłukuje?)
-DOMIESZKI
-ZABARWIENIE
-CZY POTZREBA ODDAWNIA KAŁU BUDZIŁA CHOREGO
W NOCY?
-kiedy było ostatnie wypróżnienie?
-czy pacjent oddaje gazy?
WYWIAD
2. BÓLE BRZUCHA
JAKI JEST ICH CHARAKTER? …
3. NUDNOŚCI/WYMIOTY
KIEDY SIĘ ROZPOCZĘŁY? …
4. GORĄCZKA – DEFINICJA
JAK DŁUGO SIĘ UTRZYMYWAŁA?
JAKI MA PRZEBIEG? …
WYWIAD
5. DIUREZA …
6. DOPRECYZOWANIE WSPÓŁISTNIEJĄCYCH
DOLEGLIWOŚCI …
Kołatanie serca
/duszność/obrzęki/żołtaczka/zaburzenia widzenia /…
WYWIAD
7. Analiza „błędu dietetycznego”
8. Gdzie na co dzień pacjent spożywa posiłki?
9. Krótkie PODSUMOWANIE dotychczas
zebranych danych z analizą początku aktualnej
choroby, czasu jej trwania, itp.
WYWIAD
10. CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE:
-AKTUALNE
-PRZEBYTE
-HOSPITALIZACJE
-OPERACJE
-WYWIAD GINEKOLOGICZNY!
WYWIAD
KTÓRE ZE SCHORZEŃ WSPÓŁISTNIEJĄCYCH MOGĄ ZAOSTRZAĆ
OBECNE DOLEGLIWOŚCI?
 Cukrzyca – enteropatia cukrzycowa
 Choroba wrzodowa – podkrwawianie
 Zespół jelita drażliwego
 Choroby zapalne jelit
 Choroby tarczycy
 Depresja
 Nietolerancja laktozy
 Nowotwory
 Celiakia
 Uchyłkowatość jelita grubego
 …
WYWIAD
11. PRZYJMOWANE LEKI
12. KONTAKT Z SUBSTANCJAMI TOKSYCZNYMI
13. NAŁOGI – DOPRECYZOWANIE
14. PODRÓŻE
15. MIEJSCE PRACY
16. KONTAKT ZE ZWIERZĘTAMI
WYWIAD
17. CZY JEST COŚ O CZYM CHORY CHIAŁBY NAM
POWIEDZIEĆ?
COŚ DODAĆ?
…
BADANIE FIZYKALNE
BP, HR, TEMPERATURA, TOR ODDYCHANIA !!!
SKÓRA, ŚLUZÓWKI
- OCENA STOPNIA ODWODNIENIA
- ZABARWIENIE POWŁOK
- WYKWITY, PODBIEGNIĘCIA KRWAWE,
WYBROCZYNY
- GARDŁO, MIGDAŁKI
WĘZŁY CHŁONNE
GŁOWA I SZYJA – gałki oczne, źrenice, …
BADANIE FIZYKALNE
• OSŁUCHIWANIE SERCA I PŁUC
• BADANIE JAMY BRZUSZNEJ
Palpacja:
-pytamy o umiejscowienie bólu
-powierzchowna/głęboka
-dokładna palpacja każdego kwadrantu
-o.otrzewnowe/o.Chełmońskiego/o.Goldflama
-opory w jamie brzusznej
Osłuchiwanie !!!
-żywa perystaltyka/brak
BADANIE FIZYKALNE
OBECNOŚĆ OBRZĘKÓW OBWODOWYCH
OBJAWY OPONOWE
BADANIE PER RECTUM
1. Ocena konieczności wykonania
2. Zgoda na wykonanie
3. Prawidłowe przeprowadzenie procedury
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ŚLUZÓWKI wilgotne/podsychające/wysuszone
Obecność/brak PRAGNIENIA
Podkrążone oczy
Zaostrzone rysy twarzy
Ocena fałdu skórnego
Tachykardia
Wydłużony czas powrotu kapilarnego
Skąpomocz
Ubytek masy ciała
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA
ANALIZA OBJAWÓW ODWODNIENIA
+ UBYTKU MASY CIAŁA
1.
2.
3.
4.
Bez cech odwodnienia <3% u.m.c. + objawy
Łagodne 3-5% u.m.c. + objawy
Umiarkowane 5-10 % u.m.c. + objawy
Ciężkie > 10% u.m.c. + objawy
OCENA STOPNIA ODWODNIENIA
KLINICZNIE
Łagodne
Wzmożone pragnienie, suche śluzówki, ↓ potu
Umiarkowane
Ortostatyczny spadek ciśnienia, fałd skóry,
zapadnięte oczy, skąpomocz
Ciężkie
Tachykardia, hipotonia, zaburzenia świadomości,
wstrząs
OCENA KONIECZNOŚCI ZACEWNIKOWANIA
PACJENTA … !!!
BADANIA DODATKOWE
MORFOLOGIA
CRP
KREATYNINA
ELEKTROLITY
Lipaza/amylaza
Prokalcytonina
…
BADANIA DODATKOWE
ANALIZA MOCZU !!!
BADANIE KAŁU:
Antygen ROTA/ADENO/NOROWIRUSA
Posiew wymazu z odbytuSALMONELLA/SHIGELLA
Toksyny A/B Clostridium Dificile
BADANIA DODATKOWE
•
•
•
•
RTG KLP
RTG JAMY BRZUSZNEJ
USG JAMY BRZUSZNEJ
…
OSTRA BIEGUNKA
1.
2.
3.
4.
5.
PRZYCZYNA INFEKCYJNA > 90% !!!
LEKI
TOKSYNY
NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA
NIEDOKRWIENNE ZAPALENIE OKRĘŻNICY,
OSTRE ZAPALENIE UCHYŁKÓW
MECHANIZMY POWSTAWANIA
BIEGUNKI
BIEGUNKA SEKRECYJNA
zwiększenie wydzielania elektrolitów i wody w jelicie
cienkim lub jelicie grubym spowodowane aktywacją
mechanizmów transportowych w nabłonku jelita
-stolce bardzo obfite
-niewielki ból brzucha
-pozostawienie chorego na czczo nie zmniejsza liczby
stolców
NP.SALMONELLOZA
MECHANIZMY POWSTAWANIA
BIEGUNKI
BIEGUNKA OSMOTYCZNA
upośledzenie wchłaniania w jelicie cienkim lub jelicie grubym
spowodowane:
-zmniejszeniem powierzchni absorpcyjnej lub uszkodzeniem
mechanizmu transportowego w nabłonku
-obecnością w świetle jelita niewchłanialnych substancji osmotycznie
powoduje przechodzenie płynów do światła przewodu pokarmowego
zgodnie z gradientem osmotycznym
-STOLCE PIENISTE I TRYSKAJĄCE
-USTAJE NA CZCZO ORAZ PO ZAPRZESTANIU SPOŻYWANIA
SUBST.OSMOTYCZNIE CZYNNEJ
NP.ROTAWIRUSY
MECHANIZMY POWSTAWANIA
BIEGUNKI
BIEGUNKA TŁUSZCZOWA
Stolce tłuste, połyskliwe, maziste, gnilny zapach
-zaburzenia trawienia np. zewnątrzwydzielnicza
niewydolność trzustki, mukowiscydoza
-cholestatyczne choroby wątroby
-zaburzenia wchłaniania np.celiakia
MECHANIZMY OBRONNE
GOSPODARZA
• Prawidłowa flora bakteryjna – 99% bakterie
beztlenowe produkujące lotne kwasy
tłuszczowe
• Kwas żołądkowy
• Perystaltyka jelitowa
• Stan immunologiczny
• Czynniki genetyczne
ROTAWIRUSY
Okres wylęgania 1-3 dni
Ustępuje w ciągu 3-7 dni
Wirus wydalany jest 2-5 dni z kałem
DO ZACHOROWANIA WYSTARCZY 10 WIRUSÓW
1ml stolca biegunkowego-10mld wirusów
ROTAWIRUSY
Patogeneza:
>powoduje martwice szczytowych partii
kosmków jelitowych
>odradzające się kosmki pozbawione są
zdolności absorpcyjnej
>w skutek upośledzonej zdolności wchłaniania
powstaje biegunka osmotyczna
ROTAWIRUSY
ADENOWIRUSY
-rezerwuarem jest człowiek
-okres wylegania 2-14 dni
Czynniki sprzyjające zakażeniu:
skupiska ludzi (żłobki, koszary) …
Droga zakażenia: kropelkowa i fekalno-oralna
Wrota zakażenia:
drogi oddechowe, przewód pokarmowy, spojówki
ADENOWIRUSY
1.zakażenia układu oddechowego
• Najczęściej jako ostre zakażenie górnych dróg oddechowych
• Gorączka z nieżytem gardła i spojówek
• Zespół pseudokrztuściowy
• Zapalenie oskrzelików i oskrzeli
2.epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki
3.krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego
4.ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy
Głównie serotypy 40 i 41
Objawom ze strony przewodu pokarmowego mogą towarzyszyć objawy ze
strony układu oddechowego
5. adenowirusy mogą powodować zmiany skórne:wysypka plamistogrudkowa lub różyczkopodobna
SALMONELLOZA
Okres wylęgania: 6-72 godziny
Objawy:
Kurczowe bóle brzucha
Gorączka
Biegunka
Czasami nudności lub wymioty
SALMONELLOZA
CZŁOWIEK ZAKAŻA SIĘ POPRZEZ
1. żywność zanieczyszczoną odchodami zakażonych zwierząt
2. produkty żywnościowe pochodzące od zwierząt
zakażonych (jaja, mięso,mleko)
3. od zakażonych zwierząt (kurczęta hodowane w domach)i
ludzi wydalających pałeczki
4. z kałem, zarówno chorych, jak i zdrowych (nosicieli)
Szczególnie niebezpiecznym nośnikiem pałeczek są produkty
zawierające surowe jaja (majonezy, kremy, lody) oraz
rozdrobnione przetwory mięsne (galaretki, pasztety, pierogi).
SALMONELLOZA
Klinicznie rozróżnia się 3 postacie salmonellozy:
-żołądkowo- jelitową
-narządową lub ogniskową
-uogólnioną: septyczną
Diagnostyka: posiewy!!!!, badania dodatkowe … 
Leczenie: …
Nosicielstwo:
żółciowe
jelitowe
moczowe
E. coli
Pałeczka okrężnicy (łac. Escherichia coli) w
określonych warunkach wykazuje
chorobotwórczość dla człowieka.
Wywołuje głównie schorzenia:
Układu pokarmowego
Układu moczowego
.
E. coli
Zjadliwość ->
przyleganie i adhezja do nabłonka przewodu
pokarmowego oraz wytwarzanie toksyn przez
niektóre szczepy
E. coli
• szczep enterotoksynogenny (ETEC)
wywołują zakażenia przewodu pokarmowego typu enteritis –
postać biegunek sekrecyjnych, najczęściej ustępujących bez
leczenia szczep enteropatogenny (EPEC)
najczęściej odpowiedzialne za biegunki niemowląt
• szczep enteroinwazyjny (EIEC)
przypominające czerwonkę bakteryjną, wnikając do komórek
nabłonka okrężnicy i powodując owrzodzenie błony śluzowej
• szczep enteroagregacyjny (EAEC/EAggEC
• szczep enterokrwotoczny, szczep werotoksyczny
(verocytotoxin-producing) (EHEC, VTEC)
Enterokrwotoczne szczepy E.coli, np. O157:H7 - przyczyną
krwawych biegunek i krwotocznego zapalenia jelita grubego.
Szczególnie ciężkie objawy powoduje szczep E. coli O157:H7,
który może doprowadzić do zespołu hemolityczo-mocznicowego
Shigella dysenteriae
Czerwonka bakteryjna (shigellosis).
Zakażenie jest ograniczone do błony śluzowej i
podśluzówki okrężnicy.
Klinicznie - biegunki z kurczowymi bólami brzucha
oraz oddawaniem małych ilości krwawego stolcawygląd „galaretki porzeczkowej”
/zespół czerwonkowy/
Może rozwinąć się również zespół hemolitycznomocznicowy, prowadzący do niewydolności nerek.
Shigella dysenteriae
Ok 165mln zachorowań na świecie
Zgon 1mln ludzi/rok, głownie dzieci <5r.ż
Kraje rozwijające się
Złe warunki sanitarne
Mała ilość bakterii potrzebna do zakażenia!!!
Shigella dysenteriae
W badaniu endoskopowym:
Przekrwienie błony śluzowej ,zmiany zapalne w
jelicie grubym, krwawiąca błona śluzowa z
towarzyszącymi owrzodzeniami często
pokrytymi wysiękiem.
Podstawą rozpoznania jest posiew kału!!!
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Zespół objawów spowodowanych zakażeniem przewodu
pokarmowego, występujący u osób przekraczających
międzynarodowe granice i podróżujących, zwłaszcza do
krajów
o
niższym
standardzie
sanitarnoepidemiologicznym.
Problemy biegunkowe zaczynają się pojawiać zwykle w
ciągu pierwszych kilku dni pobytu w nowych warunkach
środowiskowych i trwają średnio 4 dni.
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Etiologia:
1) Bakterie
Entrotoksyczne szczepy E. coli ETEC 40-60%
Enteroagregacyjne szczepy E. coli 15%
Campylobacter 10%
Salmonella <5%
Vibrio <5%
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
2) Wirusy
Rotawirusy
Norowirusy
Adenowirusy
3)Pierwotniaki
G. lamblia
E. hystolitica
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Wyróżniamy trzy poziomy ryzyka wystąpienia biegunek
podróżnych:
1. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający
przez kilka tygodni w krajach o podobnym standardzie
sanitarnym (USA, Kanada, Europa Zachodnia, Australia,
Nowa Zelandia) – wskaźniki zachorowań < 8%.
2. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający
przez kilka tygodni na południu Europy, w Republice
Południowej Afryki, na Karaibach – wskaźniki zachorowań 820%.
3. Podróżni z krajów wysoko rozwiniętych, przebywający
przez kilka tygodni w krajach rozwijających się Azji, Afryki,
Ameryki Południowej – wskaźniki zachorowań 20-66%.
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
BRAK P/WSKAZAŃ DO SPOŻYWANIA POKARMÓW STAŁYCH
DIETA PRZY WYMIOTACH
ŚRODKI ZAPIERAJĄCE
loperamid, ma wpływ jedynie na mięśniówkę gładką i nie
zmniejsza wysięku ani wydzieliny z gruczołów jelitowych,
hamuje oczyszczanie przewodu pokarmowego z toksyn, a
tym samym wydłużać czas trwania choroby !!!
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Leczenie chemioterapeutykami jest szczególnie
zalecane w przypadku biegunki z towarzyszącymi
bólami brzucha, skurczami lub gorączką.
W schemacie leczenia znajdują się :
1. fluorochinolony ciprofloksacyna,lewofloksacyna
2. azytromycyna
3. rifaksymina.
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Fluorochinolony są często stosowane u
podróżujących do Ameryki Środkowej i Afryki
Subsaharyjskiej, nie są natomiast zalecane w Azji
Południowo-Wschodniej, gdzie głównym
patogenem biegunki podróżnych jest
Campylobacter, bakteria wykazująca
lekooporność w stosunku do chinolonów,
sięgającą 60%.
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
RIFAKSYMINA zatwierdzona w leczeniu biegunki
podróżnych, wywołanej przez nieinwazyjną
Escherichia coli.
Skuteczna w terapii łagodnych biegunek
sekrecyjnych występujących w 95% w Ameryce
Łacińskiej i Afryce oraz w 90% w Azji Południowej.
Rifaksymina nie wchłania się z przewodu
pokarmowego i ma znikomy efekt ogólnoustrojowy
(stosowana w dawce 2 x 400 mg przez 3 dni).
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
W łagodnych biegunkach wirusowych objawy
powinny samoistnie ustąpić w ciągu 24-72 h.
U osób z przewlekłą biegunką, u których
podejrzewa się zarażenie Giardia intestinalis,
należy zastosować leczenie metronidazolem,
który w biegunkach wywołanych przez
pierwotniaki jest lekiem z wyboru.
ZAPOGIEGANIE:
1. unikanie zakupu żywności od ulicznych sprzedawców,
2. częste mycie rąk, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i
przed każdym posiłkiem,
3. mycie warzyw i owoców przed spożyciem oraz obieranie ich
ze skórki
4. picie butelkowanej wody,
5. unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia,
6. unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów
mlecznych oraz lodów lokalnej produkcji
7. Spożywanie tylko gotowanych, (parujących)potraw
8. Unikanie sosów przechowywanych w temperaturze
pokojowej
S. aureus
zatrucie enterotoksyną gronkowcową
Źródło:
produkty przetworzone mięsne i mleczne, zawierające
węglowodany: sałatki z majonezem, lody, kremy, parówki
Okres wylęgania 1-6 godzin
Dominują wymioty, niska temperatura ciała
W następnych dniach: osłabienie, bóle głowy, niskie ciśnienie,
przyspieszone tętno
S. aureus
Do produktów spożywczych bakterie dostają się ze
zmian ropnych na dłoniach osób zatrudnionych przy
obróbce produktów spożywczych
Enterotoksyna wytwarzana jest poza organizmem
ludzkim, w produktach spożywczych zawierających
węglowodany
Zamrażanie i rozmrażanie przyspiesza wytwarzanie
enterotoksyny!
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI Z
POWODU OSTREJ BIEGUNKI
LECZENIE
NAWADNIANIE !!!
ANTYBIOTYK – KIEDY?
PROBIOTYKI
DIETA !!! JAKA? 
LEKI
Antybiotyki
Leki antyarytmiczne – diltiazem
Beta-blokery
ACE-I
Diuretyki
NSLPZ
p/depresyjne – SSRI
H2-blokery
METFORMIMA
Hormony tarczycy
Nadużywanie leków przeczyszczjących
…
TOKSYNY
ZATRUCIE GRZYBAMI – NP.AMANITYNĄ
Środki owadobójcze
Alkohol etylowy
INNE
• NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA
• CHIRURGICZNE:
Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie
woreczka żołciowego
• INTERNISTYCZNE
Zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych
• GINEKOLOGICZNE- Zapalenie przydatków,
menstruacja, poronienie
BIEGUNKA PRZEWLEKŁA
BIEGUNKA PRZEWLEKŁA
1. >90% NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT
2. RAK OKRĘŻNICY
3. ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO
4. PRZEWLEKŁE NADUŻYWANIE ALKOHOLU
5. ZABURZENIA ZEWNĄTRZWYDZIELNICZE TRZUSTKI
6. NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
7. POPROMIENNE ZAP.JELIT
8. PIERWOTNE I WTÓRNE NIEDOBORY ODPORNOŚCI
9. PASOŻYTY – G.LAMBLIA, E.HYSTOLYTICA
10. PRZYSPIESZONY PASAŻ NP.METOKLOPRAMID
11. CLOSTRIDIUM DIFFICILE (powoduje również biegunkę
ostrą)
BIEGUNKA U CHORYCH NA
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
1. ZBYT INTENSYWNE LECZENIE ŚRODKAMI
PRZECZYSZCZJĄCYMI
2. ZAKAŻENIA P.P.
3. CYTOSTATYKI, RADIOTERAPIA
4. NIEDOSTATECZNA WYDZ.SOKU TRZUSTKOWEGO
W GUZACH GŁOWY TRZUSTKI
5. ZABURZENIA WCHŁANIANIA KWASÓW
ŻÓŁCIOWYCH I CUKRÓW PO RESEKCJI JELITA
KRĘTEGO
Clostridium difficile
CZCD choroba związana z C.difficile
Biegunka lub megacolon toxicum:
+ co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
1. Stwierdzenie obecnośc toksyn A/B C.difficile
2. Stwierdzenie błon rzekomych w badaniu
endoskopowym
3. Stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia
jelit w badaniu histopatologicznym
Clostridium difficile
NAWRÓT
Epizod CZDC spełniający jego kryteria do którego
dochodzi w czasie krótszym niż 8 tygodni od
poprzedniego
Clostridium difficile
Nosicielstwo:
3% populacji ogólnej
20-40% hospitalizowanych pacjentów
50-60% noworodków
Clostridium difficile
RYBOTYP PCR 027 / B1/NAP1/027
-KILKUKROTNE ZWIĘKSZENIE ZAPADALNOŚCI NA
CZCD
-16-23X WIĘKSZA PRODUKCJA TOKSYNY A/B
-PRODUKCJA DODATKOWEJ TOKSYNY BINARNEJ
-WIĘKSZA ZDOLNOŚĆ DO TWORZENIA SPOR
-CIĘŻSZY STAN OGÓLNY PACJENTA
Clostridium difficile
CZYNNIKI RYZYKA:
ANTYBIOTYKI
Clostridium difficile
CZYNNIKI RYZYKA C.D.
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ
WIEK PACJENTA >65 R.Ż.
HOSPITALIZACJA
Clostridium difficile
OBRAZ KLINICZNY
DIAGNOSTYKA
LECZENIE
Clostridium difficile
CIĘŻKA POSTAĆ CZCD (>2 pkt)
WIEK > 60R.Ż 1 pkt
GORĄCZKA >38,3st.C 1 pkt
ALBUMINY <2,5 mg/dl 1 pkt
Leukocytoza 1 pkt
Cechy rzekomobłoniastego zapalenia jelit w endoskopii 2 pkt
Leczenie w OIT 2 pkt
• Przewaga wankomycyny nad metronidazolem !!!